Приложение 2. Разрешение на производство земляных работ

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ (за исключение работ,
осуществляемых в соответствии с разрешением на строительство)"

АДМИНИСТРАЦИЯ НИЖНЕВАРТОВСКОГО РАЙОНА
Отдел жилищно-коммунального хозяйства,
энергетики и строительства

РАЗРЕШЕНИЕ N_______
на производство земляных работ

Разрешается произвести земляные работы

_____________________________                от "___" _____________20___г.

(наименование населенного пункта)

Наименование организации (заказчик):

____________________________________________________________________ _

Адрес, телефон:

____________________________________________________________________ _

Ответственное лицо:

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество, номер телефона)

Наименование организации (подрядчик):

____________________________________________________________________ _

Адрес, телефон:

____________________________________________________________________ _

Ответственное лицо:

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество, номер телефона)

Цель:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Способ:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Место:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Краткая характеристика:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Начало производства работ

____________________________________________________________________ _

Окончание работ

____________________________________________________________________ _

Срок действия разрешения до

____________________________________________________________________ _

Дата закрытия разрешения

____________________________________________________________________ _

               (должность)             МП.                           Ф.И.О.

СОГЛАСОВАНИЕ
производства земляных работ заинтересованными службами

N п/п	Наименование организации, органа	Замечания, дата, подпись
1.	Управление архитектуры и градостроительства администрации района
2.	Глава городского или сельского поселения
3.	Акционерное общество "Северсвязь"
4.	Акционерное общество "Ростелеком"
5.	Муниципальное казенное учреждение "Управление капитального строительства по застройке Нижневартовского района"
6.	Управление экологии и природопользования администрации района
7.	Отдел Государственной инспекции безопасности дорожного движения Межмуниципального отдела Министерства внутренних дел Российской Федерации "Нижневартовский" (в полосе отвода дорог)
8.	Филиал государственного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Центроспас - Югория" по Нижневартовскому району
9.	Муниципальное унитарное предприятие "Сельское жилищно-коммунальное хозяйство"
10.	Акционерное общество "Аганское многопрофильное жилищно-коммунальное управление"
11.	Акционерное общество "Излучинское многопрофильное коммунальное хозяйство"
12.	Акционерное общество "Югорская территориальная энергетическая компания - Нижневартовский район"
13.	Отдел транспорта и связи администрации района
14.	Управляющие организации и другие организации (в зависимости от места работ)
15.	Отдел жилищно-коммунального хозяйства, энергетики и строительства администрации района

Примечание: строки 9, 10, 11, 14 согласовываются по принадлежности места производства работ. Отдел жилищно-коммунального хозяйства, энергетики и строительства администрации района определяет список согласований.