Приложение. Заявление о выдаче заключения

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача заключения о соответствии
качества оказываемых социально
ориентированной некоммерческой
организацией общественно полезных
услуг установленным критериям
в сфере здравоохранения"

	В Департамент здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
	от
	(полное наименование заявителя (для юридических лиц) Ф.И.О. (для физических лиц); ОГРН
	адрес местонахождения, телефон (факс), адрес электронной почты и иные реквизиты, позволяющие осуществлять взаимодействие с заявителем

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас выдать заключение о соответствии качества оказываемых социально ориентированной некоммерческой организацией____________________________________________________________
(наименование социально ориентированной некоммерческой организации)
общественно полезных услуг
(наименование общественно полезных услуг)
установленным критериям в сфере здравоохранения, рассмотрев представленные документы.
Подтверждаю, что организация не является некоммерческой организацией, выполняющей функции иностранного агента, и на протяжении одного года и более оказывает названные общественно полезные услуги, соответствующие критериям оценки качества оказания общественно полезных услуг, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 27 октября 2016 года N 1096 "Об утверждении перечня общественно полезных услуг и критериев оценки качества их оказания":
(подтверждение соответствия общественно полезных услуг установленным нормативными правовыми актами Российской Федерации требованиям к ее содержанию (объем, сроки, качество предоставления);
(подтверждение наличия у лиц, непосредственно задействованных в исполнении общественно полезных услуг (в том числе работников организации и работников, привлеченных по договорам гражданско-правового характера), необходимой квалификации (в том числе профессионального образования, опыта работы в соответствующей сфере), достаточность количества таких лиц)
(подтверждение удовлетворенности получателей общественно полезных услуг качеством их оказания (отсутствие жалоб на действия (бездействие) и (или) решения организации, связанные с оказанием ею общественно полезных услуг, признанных обоснованными судом, органами государственного контроля (надзора) и муниципального надзора, иными органами в соответствии с их компетенцией в течение 2 лет, предшествующих подаче заявления о включении в реестр некоммерческих организаций - исполнителей общественно полезных услуг)
(подтверждение открытости и доступности информации о некоммерческой организации)
(подтверждение отсутствия организации в реестре недобросовестных поставщиков по результатам оказания услуги в рамках исполнения контрактов, заключенных в соответствии с Федеральным законом от 5 апреля 2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд" в течение 2 лет, предшествующих подаче заявления о включении в реестр некоммерческих организаций - исполнителей общественно полезных услуг)
Подтверждающие документы прилагаются:
1.
2.
3.
	и так далее.
(Должность)	(Подпись)		(Ф.И.О.)
"___" ____________20__г.                              М.П. (при наличии)