Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту

В департамент строительства и земельных отношений

администрации Сургутского района

адрес: __________________________________________

от ______________________________________________

(Ф.И.О. или наименование заявителя, реквизиты

документа, удостоверяющего личность,

наименование, местонахождение юридического лица)

ОГРН __________________________________________,

свидетельство о государственной

регистрации заявителя в ЕГРЮЛ ___________________

адрес: _________________________________________,

телефон: __ ________________, факс: ______________,

адрес электронной почты: _________________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка в целях:

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

			в целях проведения инженерных изысканий либо капитального или текущего ремонта линейного объекта
			в целях строительства временных или вспомогательных сооружений (включая ограждения, бытовки, навесы), складирования строительных и иных материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции линейных объектов федерального, регионального или местного значения
			в целях осуществления геологического изучения недр.
			в целях сохранения и развития традиционных образа жизни, хозяйствования и промыслов коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности лицам, относящимся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и их общинам

____________________________________________________________________ ______________

               (указать наименование муниципального образования, населённого пункта,

                                        местоположение - можно ориентировочное)

____________________________________________________________________ ______________

Кадастровый номер земельного участка: ______________________________________________

Срок использования ________________________________________________________________

(срок выбирается заявителем самостоятельно, но не более пределов, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)

Заявитель предупреждён о необходимости осуществить действия, предусмотренные пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации в случае, если использование им испрашиваемых настоящим заявлением земель или земельных участков приведёт к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________

2) ______________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги,

прошу выдать (направить):

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

			в многофункциональном центре
			посредством почтовой связи
			путём направления в электронной форме посредством электронной почты*;

* В дополнение к указанному способу, надлежит указать способ предоставления результатов рассмотрения заявления в виде бумажного документа, который Вы вправе получить при обращении в МФЦ, либо который направляется посредством почтового отправления, если результатом его рассмотрения является:

- решение о предоставлении земельного участка;

- подписание со стороны уполномоченного органа договора купли-продажи, договора аренды земельного участка, договора безвозмездного пользования земельным участком

** - указывается при возможности предоставления муниципальной услуги в электронной форме

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)

_______________ Должность, подпись, печать (при наличии)

(для юридических лиц)

Даю свое согласие департаменту строительства и земельных отношений администрации Сургутского района (его должностным лицам) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов по существу, принятия решения по результатам рассмотрения заявления и документов, хранения заявления и документов в пределах необходимого срока.

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)