Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту

Примерная форма заявления

В департамент строительства и земельных отношений

администрации Сургутского района

от _________________________________________________

(наименование заявителя, Ф.И.О. гражданина)

_________________________________________________

(адрес, место жительства, реквизиты документа,

удостоверяющего личность, рег. номер записи

ЕГРЮЛ, ИНН налогоплательщика)

почтовый адрес: ____________________________________

телефон: ___________________________________________

адрес электронной почты: ____________________________

Заявление

Прошу прекратить право _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(указать вид права: постоянного (бессрочного) пользования, либо пожизненного наследуемого

                                                              владен ия)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

           (указать Ф.И.О. - для физического лица, наименование - для юридического лица)

на земельный участок площадью ___________________,

кадастровый номер ________________________________________________,

адрес (местоположение) земельного участка: ___________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать

(направить):

			в многофункциональном центре
			посредством почтовой связи
			путём направления в электронной форме посредством электронной почты*;

* В дополнение к указанному способу, надлежит указать способ предоставления результатов рассмотрения заявления в виде бумажного документа, который Вы вправе получить при обращении в МФЦ, либо который направляется посредством почтового отправления.

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)

_______________ Должность, подпись, печать (при наличии)

(для юридических лиц)

Даю свое согласие департаменту строительства и земельных отношений администрации Сургутского района (его должностным лицам) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов по существу, принятия решения по результатам рассмотрения заявления и документов, хранения заявления и документов в пределах необходимого срока.

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)