Приложение 2. Заявление о предоставлении земельного участка без проведения торгов

Приложение 2
к административному регламенту

В департамент строительства и земельных отношений

администрации Сургутского района

(наименование уполномоченного органа)

от _____________________________________

(для юридических лиц - полное наименование, сведения

о государственной регистрации, ИНН;

_____________________________________

для граждан - фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии), паспортные данные)

адрес заявителя: _____________________________________

(местонахождение юридического лица)

_____________________________________

(место регистрации гражданина)

Телефон (факс), адрес электронной почты:

_______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка без проведения торгов

Прошу предоставить без проведения торгов земельный участок с кадастровым номером

____________________________________________________________________ _________________,

                          (кадастровый номер испрашиваемого земельного участка)

в целях _________________________________________________________________________ _____.

                                      (цель использования земельного участка)

Вид права____________________________________________________________________ _________

                                              (право на земельный участок)

Основание предоставления земельного участка в собственность без проведения торгов:

____________________________________________________________________ _________________.

            (указать основание, из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьёй 39.5,

                                пунктом 2 статьи 39.6, подпунктом 2 пункта 39.9

               или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации)

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд:

____________________________________________________________________ _________________.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом:

____________________________________________________________________ _________________.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения:

____________________________________________________________________ _________________.

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов и предусмотренные перечнем, утверждённым приказом Министерства экономического развития Российской Федерации от 12.01.2015 N 1 "Об утверждении перечня документов, подтверждающих право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов";

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

2) Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением о предоставлении муниципальной услуги обращается представитель заявителя ____________________________;

3) Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо.

Сведения о зданиях, сооружениях, расположенных на земельном участке

N п/п	Условный (кадастровый) номер	Адрес	Наименование объекта

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать

(направить):

			в многофункциональном центре
			посредством почтовой связи
			путём направления в электронной форме посредством электронной почты*;
			путём направления в электронной форме в личный кабинет**

* В дополнение к указанному способу, надлежит указать способ предоставления результатов рассмотрения заявления в виде бумажного документа, который Вы вправе получить при обращении в МФЦ, либо который направляется посредством почтового отправления, если результатом его рассмотрения является:

- решение о предоставлении земельного участка;

- подписание со стороны уполномоченного органа договора купли-продажи, договора аренды земельного участка, договора безвозмездного пользования земельным участком

** - указывается при возможности предоставления муниципальной услуги в электронной форме

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)

_______________ Должность, подпись, печать (при наличии)

(для юридических лиц)

Даю свое согласие департаменту строительства и земельных отношений администрации Сургутского района (его должностным лицам) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов по существу, принятия решения по результатам рассмотрения заявления и документов, хранения заявления и документов в пределах необходимого срока.

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)