Приложение 1. Заявление об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена

Приложение 1
к административному регламенту

В департамент строительства и земельных отношений

администрации Сургутского района

(наименование уполномоченного органа)

от__________________________________________________

(фамилия, имя и (при наличии) отчество,

_____________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность

_____________________________________________________

для физического лица; наименование юридического лица)

Место жительства (место нахождения):

_____________________________________________________

_____________________________________________________

ОГРН________________________________________________

(для юридических лиц, зарегистрированных

на территории Российской Федерации)

ИНН_________________________________________________

(для юридических лиц, зарегистрированных

на территории Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося
в муниципальной собственности или государственная собственность
на который не разграничена

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка (части земельного участка) с кадастровым номером _________________, находящегося по адресу (описание местоположения, адресный ориентир): _______________.

Цель установления сервитута ______________________.

Срок действия сервитута: с _______________ по _________________.

Приложения:

1. Схема границ сервитута на кадастровом плане территории, на которой определена граница действия сервитута с указанием координат характерных точек его границ.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

			в многофункциональном центре
			посредством почтовой связи
			путём направления в электронной форме посредством электронной почты*;

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)

_______________ Должность, подпись, печать (при наличии)

(для юридических лиц)

Даю свое согласие департаменту строительства и земельных отношений администрации Сургутского района (его должностным лицам) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов по существу, принятия решения по результатам рассмотрения заявления и документов, хранения заявления и документов в пределах необходимого срока.

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)