Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения
на использование земель или земельного участка,
находящихся в муниципальной собственности
или государственная собственность на которые
не разграничена"

В Администрацию города Сургута (Комитет по земельным отношениям) От кого:_____________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ (для юридических лиц - полное наименование, ОГРН, ИНН) (для граждан - фамилия, имя, отчество, паспортные данные) По доверенности______________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ (Ф.И.О. представителя заявителя, номер и дата доверенности) Адрес заявителя:______________________________________ _____________________________________________________ (местонахождение юридического лица) (место регистрации гражданина) Почтовый адрес:______________________________________ _____________________________________________________ телефон (факс), адрес электронной почты

Заявление

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка в целях:

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

		в целях проведения инженерных изысканий либо капитального или текущего ремонта
		линейного объекта на срок _________________________ (указать срок не более одного года)
		в целях строительства временных или вспомогательных сооружений (включая ограждения,
		бытовки, навесы), складирования строительных и иных материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции линейных объектов федерального, регионального или местного значения на срок _______________ (указать срок строительства, реконструкции)
		в целях осуществления геологического изучения недр на срок __________________________
		(указать срок действия соответствующей лицензии) лицензии, выданной ___________________________________________ (указать наименование органа, выдавшего лицензию) дата выдачи _______________________________ (указать дату выдачи лицензии)
		в целях сохранения и развития традиционных образа жизни, хозяйствования и промыслов
		коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности лицам, относящимся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и их общинам без ограничения срока _______________________________________________________________________________ (указать наименование муниципального образования, населенного пункта, местоположение - можно ориентировочное)

Кадастровый номер земельного участка: _______________________________________________

         (в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части)

на срок использования ______________________________________________________________

                   (срок выбирается заявителем самостоятельно, но не более пределов,

          установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)

Предупрежден о необходимости осуществления действий, предусмотренных пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации в случае, если использование испрашиваемых настоящим заявлением земель или земельных участков приведет к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		нарочно в МФЦ
		посредством почтовой связи

Согласие на обработку персональных данных (для физических лиц)

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города, город Сургут, улица Энгельса, дом 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города Сургута.

Предоставляю Администрации города Сургута право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города Сургута вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

"___" ____________ 20 __ г.

Заявитель (представитель) _____________________________________     ___________________

                                                (фамилия, имя, отчество полностью)                   (подпись)