Приложение 5

Приложение 5
к постановлению администрации района
от 03.04.2019 N 556

Приложение 7

к административному Регламенту

Заполняется на фирменном бланке
отдела муниципального контроля администрации Кондинского района

_______________________

"_____" ________ 20__ года

(место составления)

______________________________

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального жилищного контроля
гражданина (нанимателя муниципального жилого помещения)

N __________

По адресу:__________________________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании:___________________________________________________________

________________________________________________________________________

______________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена______________________________________ проверка в отношении:

                           (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

______________________,

(фамилия, имя, отчество гражданина, являющегося нанимателем жилого

помещения, паспортные данные)

проживающего по адресу:_____________________________________________________

(адрес жилого помещения - места проведения проверки)

На основании: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________

(обращение (номер, дата))

Общая продолжительность проверки:

_________________________________________________________

                    (рабочих дней/часов)

Акт составлен:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________

(наименование органа муниципального жилищного контроля)

Лицо (а), проводившее проверку:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и (или)

наименования экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) нанимателя)

В ходе проведения проверки установлено:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

нарушений не выявлено___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________

Прилагаемые к акту документы:___________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_____________________________________________________________ _____________

"_____" _________________ 20____ года

___________________________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:             ________________________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

проводившего проверку)