Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации района
от 03.04.2019 N 555

Приложение 1

к Порядку осуществления муниципального

жилищного контроля на территории

муниципального образования Кондинский район

Заполняется на фирменном бланке

отдела муниципального контроля администрации Кондинского района

_______________________

"_____" _____________ 20__ года

(место составления)

___________________________

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального жилищного контроля
гражданина (нанимателя муниципального жилого помещения)
N ___

По адресу:

____________________________________________________________________________________

                                                   (место проведения проверки)

На основании:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

__________________

                              (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена______________________________________ проверка в отношении:

                         (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_______________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество гражданина, являющегося нанимателем жилого помещения, паспортные данные)

проживающего по адресу:_____________________________________________________

                                                    (адрес жилого помещения - места проведения проверки)

На основании:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

                                                                (обращение (номер, дата))

Общая продолжительность проверки:

_________________________________________________________

                                   (рабочих дней/часов)

Акт составлен:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

____________________

                              (наименование органа муниципального жилищного контроля)

Лицо (а), проводившее проверку:

______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и (или) наименования экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

___________________________________________________

___________________________________________________

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) нанимателя)

В ходе проведения проверки установлено:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

нарушений не выявлено

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

__________________________

Прилагаемые к акту документы:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

____________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

________________________________________________________________________________________________

"_____" _________________ 20____ года

___________________________________

(подпись)                     

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:                 ________________________

(подпись уполномоченного                   

должностного лица (лиц),                  

проводившего проверку)