Приложение 1

Приложение 1
к изменениям в постановление
Администрации города Ханты-Мансийска
от 06.07.2018 N 723 "Об утверждении
Порядка и условий предоставления
финансовой поддержки в форме субсидий
субъектам малого и среднего предпринимательства
из бюджета города Ханты-Мансийска"

"Начальнику управления

экономического развития

и инвестиций Администрации

города Ханты-Мансийска -

уполномоченному органу

________________________________

(ФИО)

от ________________________________

________________________________

(сокращенное наименование юридического лица или ФИО

индивидуального предпринимателя - получателя субсидии, телефон)

Заявление
на участие в конкурсе на получение финансовой поддержки
в форме субсидии

Прошу предоставить финансовую поддержку в форме субсидии в соответствии с Порядком и условиями предоставления финансовой поддержки в форме субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства из бюджета города Ханты-Мансийска, утвержденным постановлением Администрации города Ханты-Мансийска от 26.07.2018 N 723, на реализацию мероприятия:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

по направлению (ям):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

1. Сведения о Субъекте: __________________________________________
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами/ фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя: _______________________________________________
1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ___________ _______________________________________________________________
1.3. Код причины постановки на учет (КПП): ________________________
1.4. Дата государственной регистрации: "___" _______________ 20__ года
2. Адрес Субъекта: _______________________________________________
2.1. Адрес постоянного места жительства физического лица (для физических лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица): __________________ _______________________________________________________________
Населенный пункт ______________________________________________
улица _________________________________________________________
номер дома __________ номер квартиры ____________________________
2.2. Фактический и юридический адрес организации: __________________ _______________________________________________________________
2.2.1. Юридический: ___________ _____________________________	2.2.2. Фактический: _______________ ________________________________
Населенный пункт ____________ _____________________________	Населенный пункт _______________ ________________________________
улица _______________________	улица __________________________
номер дома __ номер квартиры __	номер дома __номер квартиры _____
3. Банковские реквизиты: _________________________________________ _______________________________________________________________
р/с (л/с) ____________________ в банке ____________________________
к/с _______________________ БИК ________________________________
4. Основной вид экономической деятельности (в соответствии с ОКВЭД): _______________________________________________________________
5. Численность работников на дату обращения (чел.) __________________
6. Среднемесячная заработная плата на дату обращения (руб.) __________
7. Сумма поступления налоговых платежей в бюджет муниципального образования за последний календарный год (руб.) ____________________
8. Создание новых рабочих мест в течение года после получения финансовой поддержки______чел.
9. Дата начала деятельности Субъекта ______________________________

Я, _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя (представителя) или фамилия, имя, отчество руководителя организации (представителя)

с условиями предоставления субсидии ознакомлен(а) и согласен(на). _________________

                                                                                           (подпись)

________________________________________________________________

                           (наименование Субъекта, организации)

не находится в стадии ликвидации, реорганизации, несостоятельности (банкротства), деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях. __________________

                  (подпись)

Я, _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя (представителя) или фамилия, имя, отчество руководителя организации (представителя)

уведомлен(а), что информация будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации. __________________

(подпись)

Я, _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя (представителя) или фамилия, имя, отчество руководителя организации (представителя)

не получал(а) финансовую поддержку за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и(или) за счет средств бюджета города Ханты-Мансийска, от организаций инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры по тем же основаниям на те же цели. _________________

                                                     (подпись)

Мне, ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя (представителя) или фамилия, имя, отчество руководителя организации (представителя)

разъяснены и понятны все условия предоставления субсидии. ___________________

                                                                                      (подпись)

Я, _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя (представителя) или фамилия, имя, отчество руководителя организации (представителя)

паспортные данные _______________________________________________

                         (серия, номер, кем выдан, когда, код подразделения)

________________________________________________________________,

адрес фактического проживания ____________________________________

________________________________________________________________

даю согласие Администрации города Ханты-Мансийска, юридический и почтовый адрес: г. Ханты-Мансийск, ул. Дзержинского, д. 6, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". ____________________

________________________________________________________________

                                        (ФИО и подпись)

Настоящим подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы являются достоверными.

____________________                                        _________________________________

    (подпись)                                                               (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20__ года