Приложение 3. Заявление о предоставлении земельного участка без проведения торгов

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности,
или государственная собственность на которые
не разграничена, без торгов"

_______________________________

(наименование уполномоченного органа)

от _____________________________________

(для юридических лиц - полное наименование,

сведения о государственной регистрации, ИНН;

_____________________________________

для граждан - фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии), паспортные данные)

адрес заявителя: _____________________________________

(местонахождение юридического лица)

_____________________________________

(место регистрации гражданина)

Телефон (факс), адрес электронной почты:

_______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка без проведения торгов

Прошу предоставить без проведения торгов земельный участок с кадастровым номером

____________________________________________________________________ _,

                (кадастровый номер испрашиваемого земельного участка)

в целях __________________________________________________________________.

                              (цель использования земельного участка)

Основание предоставления земельного участка в собственность без проведения торгов:

____________________________________________________________________ _________.

(указать основание, из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.10, статьей 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации)

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд:

____________________________________________________________________ _________.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом:

____________________________________________________________________ _________.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения:

____________________________________________________________________ __________.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

в многофункциональном центре;

выдать на руки;

посредством почтовой связи.

Дополнительно прошу направить документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги*:

путем размещения на официальном сайте в виде электронного документа, и направления ссылки посредством электронной почты;

путем направления в электронной форме посредством электронной почты;

путем направления в электронной форме в личный кабинет.

* указывается при возможности предоставления муниципальной услуги в электронной форме

Документы, прилагаемые к заявлению:

1)__________________________________________________________________ ______

2)__________________________________________________________________ ______

3)__________________________________________________________________ _____

_______________ Дата, подпись

(для физических лиц)

________________ Должность, подпись, печать

(для юридических лиц)

Даю свое согласие _________ (уполномоченному органу) (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления в соответствии с законодательством Российской Федерации муниципальных услуг), включая принятие решений на их основе, подготовку и выдачу документов в целях предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных участков, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, в безвозмездное пользование".

Согласие действует до его отзыва - путем направления письменного уведомления в адрес _________ (уполномоченного органа).

______________ Дата, подпись

(для физических лиц)