Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку и
эксплуатацию рекламной конструкции"

Форма 1
(форма заявления для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Главе города Урай

_____________________________

Заявитель:
				Ф.И.О. физического лица (полностью)
Документ, удостоверяющий личность				Документ
					серия		N			дата выдачи
				Выдан
Адрес (регистрации, проживания)
телефон (домашний, рабочий, сотовый)
Электронная почта e-mail:
для индивидуальных предпринимателей			ИНН
			ОГРН
Я,
		Ф.И.О. физического лица (полностью)
даю согласие на обработку своих персональных данных и проверку предоставляемых сведений.
									(подпись)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.

1. Сведения об объекте недвижимости, к которому присоединяется рекламная конструкция, и его владельце:

Владелец недвижимого имущества:

(Ф.И.О. физического лица полностью)

Адрес (место размещения) недвижимого имущества:

2. Сведения о рекламной конструкции (РК):

Место установки\размещения:

Срок размещения:

РК:

тип

материал исполнения РК

наличие подсветки (наружная, внутренняя)

общая высота РК (до наивысшей точки)

Высота от земли до нижнего края рекламного щита

информационное поле:

количество полей

общая площадь

площадь одного поля

размер одного поля

иные сведения

3. Способ направления (выдачи) разрешения на установку и эксплуатацию РК или решения об отказе в выдаче разрешения:

(указать нужное: лично, почтовым отправлением, по электронной почте, через МФЦ, единый портал)

Почтовый адрес, по которому необходимо направить заказное письмо:

4. К заявлению прилагаются следующие документы:

дата

(подпись)

Форма 2
(форма заявления для юридических лиц оформляется на бланке организации)

Главе города Урай

_____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.

1. Сведения об объекте недвижимости, к которому присоединяется рекламная конструкция, и его владельце:

Владелец недвижимого имущества:

(наименование юридического лица)

Адрес (место размещения) объекта:

2. Сведения о рекламной конструкции (РК):

Место установки\размещения:

Срок размещения :

РК:

Тип

материал исполнения РК

наличие подсветки (наружная, внутренняя)

общая высота РК

Высота от земли до нижнего края рекламного щита

информационное поле :

количество полей

общая площадь

площадь одного поля

размер одного поля

иные сведения

3. Способ направления (выдачи) решения о выдаче разрешения (об отказе в выдаче) / разрешения:

(указать нужное: уполномоченному лицу, почтовым отправлением, по электронной почте, через МФЦ, единый портал)

Почтовый адрес, по которому необходимо направить заказное письмо:

4. Дополнительные сведения:

1) Должность руководителя организации:

Ф.И.О. руководителя организации (полностью):

2) ОГРН

3) Сведения об уполномоченном лице, которому поручено представлять интересы организации при оформлении разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

Ф.И.О. (полностью)

контактный телефон:

реквизиты доверенности (при наличии доверенности):

5. К заявлению прилагаются следующие документы:

________________________________      М.П.   _________________    ________________________

                           должность                                                       подпись                                          ФИО