Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка,
находящегося в муниципальной
собственности или государственная
собственность на которые не разграничена"

Главе города Урай _________________

Заявитель - гражданин ______________________________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (полностью)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Место жительства __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________________

                                                                                        (наименование)

серия __________ номер __________________ выдан ____________________________________

____________________________________________________________________ ______________

                                                        (дата, кем, когда)

Заявитель - юридическое лицо _______________________________________________________

                                                            (наимено вание и место нахождения заявителя)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

           (государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

                                             юридического лица в ЕГРЮЛ)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

ИНН (иностранным юридическим лицом не указывается) _________________________________

Сведения об уполномоченном лице:

Ф.И.О. (полностью)

Документ,                                       Документ __________________________________________

удостоверяющий                            Серия _________________ номер ______________________

личность                                         Выдан _____________________________________________

Реквизиты доверенности (при наличии доверенности)____________________________________

Почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты: __________________________

____________________________________________________________________ ______________

Заявление

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка:

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

		- в целях проведения инженерных изысканий либо капитального или текущего ремонта
		линейного объекта;
		- в целях строительства временных или вспомогательных сооружений (включая
		ограждения, бытовки, навесы), складирования строительных и иных материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции линейных объектов федерального, регионального или местного значения;
		- в целях осуществления геологического изучения недр;
		- для осуществления деятельности в целях сохранения и развития традиционных образа
		жизни, хозяйственной деятельности и промыслов коренных малочисленных народов Севера и Сибири в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности, за исключением земель и земельных участков в границах земель лесного фонда

на землях или земельном участке, находящемся в муниципальном образовании город Урай

____________________________________________________________________ ______________

                               (местоположение - возможно ориентировочное)

____________________________________________________________________ ______________

кадастровый номер земельного участка ________________________________________________

                   (указывается, если планируется использовать весь земельный участок или его часть)

на срок использования с "___"_________ ____ г. по "___"_________ ____ г.

           (срок выбирается заявителем самостоятельно, но не более пределов, установленных

                        пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)

Заявитель предупрежден о необходимости осуществить действия, предусмотренные пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации в случае, если использование им испрашиваемых настоящим заявлением земель или земельных участков приведет к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить): лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением по электронной почте, через многофункциональный центр (подчеркнуть способ направления результата предоставления муниципальной услуги).

Даю согласие на обработку своих персональных данных, проверку предоставляемых сведений и получение необходимых документов.

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель) ________________________________________       _______________

                                                 (фамилия, имя, отчество полностью)                       (подпись)

"___" ____________ 201__ г.__________________________________________________________

                                                 (подпись специалиста, принявшего заявление и документы)