Приложение 4. Предписание об устранении нарушений

Приложение 4
к административному регламенту

Бланк

Департамента жилищно-коммунального хозяйства, экологии

транспорта и связи администрации Сургутского района

____________________________		"____" ____________ 20__ года
(место составления акта)		(дата составления акта)
		_____________________________
		(время составления акта)

Предписание N ___
об устранении нарушений

Выдано: ________________________________________________________________________

(наименование проверяемой организации, индивидуального предпринимателя, гражданина)

ИНН:________________________________________________________________ ____________

                                        (для юридического лица)

Паспортные данные: ______________________________________________________________

                          (для индивидуального предпринимателя, гражданина)

Расположенному (проживающему (ей)) по адресу: ____________________________________

____________________________________________________________________ _____________

              (почтовый индекс, область, город/посёлок, улица, дом, квартира)

Должностное лицо органа муниципального жилищного контроля

____________________________________________________________________ _____________

         (фамилия, имя, отчество, номер и дата выдачи служебного удостоверения)

На основании:_______________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества, должность руководителя, заместителя руководителя органа муниципального жилищного контроля, издавшего приказ о проведении проверки)

Проведена:__________________________________________________________ _____________

                                 (указать вид проверки, N, дата акта проверки)

В ходе проверки выявлены нарушения: ______________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Руководствуясь: __________________________________________________________________

      (ссылка на нормативно-правовой акт, в соответствии с которым выдано предписание)

предписывает:

N п/п	Содержание мероприятия, ссылка на пункт нормативного документа	Срок исполнения
1	2	3

Информацию о выполнении пунктов настоящего предписания необходимо направить в департамент жилищно-коммунального хозяйства, экологии, транспорта и связи администрации Сургутского района (г. Сургут, ул. Бажова, 16, каб. 219), на имя заместителя главы Сургутского района - директора департамента жилищно-коммунального хозяйства, экологии, транспорта и связи в сроки, указанные в предписании.

В случае невыполнения настоящего предписания Вы будете привлечены к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_____________________	__________________	__________________________
(должностное лицо)	(дата, подпись)	(фамилия, инициалы)

Предписание получил (а)	______________	______________	__________________
(копия)	(должность)	(дата, подпись)	(фамилия, инициалы)

Предписание направлено почтой	______________________________________________
(копия)	(должностное лицо, фамилия, инициалы, подпись)

____________________________________________________________________ ________

                                       (N квитанции, дата отправки)

Запись об отказе ознакомления с предписанием об устранении нарушений

____________________________________________________________________ ________

      (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводивших проверку)

Отметка об исполнении предписания об устранении нарушений: ___________________

____________________________________________________________________ ________

                 (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество физического лица)

N п/п	Информация об исполнении пунктов предписания	Срок исполнения
1	2	3

_____________________	__________________	__________________________
(должностное лицо)	(дата, подпись)	(фамилия, инициалы)

_____________________	__________________	__________________________
(должность представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)	(дата, подпись)	(фамилия, инициалы)