Приложение 2. Заявление (запрос) о предоставлении сведений из информационной системы обеспечения градостроительной деятельности

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление сведений, содержащихся
в информационной системе обеспечения
градостроительной деятельности города Урай"

В ________________________________________________________________________

                            (наименование уполномоченного органа)

от _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя или полное наименование организации)

____________________________________________________________________ ______

Адрес: ___________________________________________________________________

Контактный телефон: ______________________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ___________ Серия ______ Номер: ________

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)

Прошу предоставить сведения из информационной системы обеспечения градостроительной деятельности:

- о территории (части территории) муниципального образования город Урай

____________________________________________________________________ ______________

(адрес, месторасположение)

в границе улиц

на пересечении улиц

____________________________________________________________________ _____________

(укажите названия улиц)

- о земельном участке: кадастровый номер

по адресу: ________________________________________________________________

- об объекте капитального строительства: кадастровый номер

по адресу:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

                                    (наименование объекта)

                             (указать цель предоставления сведений)

содержащиеся в разделах информационной системы (укажите раздел):

раздел III "Документы территориального планирования муниципального образования, материалы по их обоснованию"
раздел IV "Правила землепользования и застройки, внесение в них изменений" (информационная справка)
раздел V "Документация по планировке территорий"

раздел VI "Изученность природных и техногенных условий":

инженерно-геодезическое
инженерно-геологическое
инженерно-экологическое
раздел VII "Изъятие и резервирование земельных участков для государственных или муниципальных нужд"
раздел VIII "Застроенные и подлежащие застройке земельные участки"
раздел IX "Геодезические и картографические материалы"

Форма представления сведений (указать):

в виде бумажного документа
растровая форма документа
векторная форма документа

Способ получения сведений (указать):

лично
почтовым отправлением:
		(укажите почтовый адрес)
по электронной почте
		(укажите электронный адрес)
иное

(наименование должности руководителя, представителя*)		(подпись)		(расшифровка подписи)
				(дата)

* Для юридических лиц.

Даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов по существу.

(наименование должности руководителя, представителя*)		(подпись)		(расшифровка подписи)
				(дата)

* Для юридических лиц.