Приложение 1. Заявление (запрос) о предоставлении копии документа

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление сведений, содержащихся
в информационной системе обеспечения
градостроительной деятельности города Урай"

В _________________________________________________________________________

                     (наименование уполномоченного органа)

от ________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество заявителя или полное наименование организации)

____________________________________________________________________ _______

Адрес:

Контактный телефон:

Адрес электронной почты:

Документ, удостоверяющий личность: ___________ Серия ______ Номер: ________

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)

Прошу предоставить копию документа:

____________________________________________________________________ _______

                      (введите наименование и реквизиты документа)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

на земельный участок: кадастровый номер _____________________________________

                                       (укажите кадастровый номер при его наличии)

адрес (местоположение) ____________________________________________________

                                        (укажите адрес земельного участка)

____________________________________________________________________ ______

на объект капитального строительства: кадастровый номер

адрес (местоположение) ____________________________________________________

                                                  (введите адрес объекта)

Форма представления сведений (указать):

в виде бумажного документа
в виде электронной копии документа*

Способ получения сведений (указать):

лично
почтовым отправлением:
		(укажите почтовый адрес)
по электронной почте
		(укажите электронный адрес)

(наименование должности руководителя, представителя**)		(подпись)		(расшифровка подписи)
				(дата)

Даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов по существу.

(наименование должности руководителя, представителя**)		(подпись)		(расшифровка подписи)
				(дата)

* Электронные копии документов, карт (схем) передаются заявителям на предоставленных ими машинных носителях информации.

** Для юридических лиц.