Приложение 1. Заявление (запрос) о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

Приложение 1
к административному регламенту
предоставлению муниципальной услуги
"Выдача копий архивных документов,
подтверждающих право на владение землей"

Заявление (запрос)
о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право
на владение землей

Лист N ________							Всего листов _______
1. ЗАЯВЛЕНИЕ в _____________________________ (уполномоченный орган)				2.	Заполняется специалистом уполномоченного органа 2.1. Порядковый номер записи __________________ 2.2. Количество документов ______/, листов в них ___________________________________________ 2.3. Фамилия, имя, отчество специалиста _____________________________ 2.4. Дата "__" __________ 20__ г., время _________
1.1.	Прошу выдать копии архивных документов, подтверждающих право на владение землей
1.2.	Адрес (местоположение) земельного участка
1.3.	Наименование, номер запрашиваемого документа
1.4.	Правообладатель земельного участка
1.5.	Цель использования земельного участка
3.	ЗАЯВИТЕЛЬ ___________________________________________________________________ (физическое лицо, юридическое лицо)
	Сведения о заявителе: Фамилия заявителя (представителя заявителя) _________________________________________ Имя __________________________________________________________________________ Отчество ______________________________________________________________________ Паспорт ________________ выдан _________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ дата выдачи ____________________________________________________________________ Для юридического лица/индивидуального предпринимателя: ИНН __________________________________________________________________________ ОГРН _________________________________________________________________________
4.	ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (указывается наименование, количество листов документов, прилагаемых к заявлению)
		1. 2. 3.
5.	АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)
		Заявитель			Представитель заявителя
	Телефон: _________ Факс: __________ E-mail: _______________________________________ Почтовый адрес: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
6.	СПОСОБ ВЫДАЧИ ДОКУМЕНТОВ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ РЕЗУЛЬТАТОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ: в МФЦ; лично в __________________________________________________________;                                         (уполномоченный орган) по адресу: ________________________________________________________
	Даю согласие в использовании моих персональных данных при рассмотрении запроса о предоставлении муниципальной услуги
7.	ПОДПИСЬ
	Фамилия, имя, отчество		Подпись			Дата "__" ________ 20__ г.