Приложение 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление сервитутов в отношении
земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности"

Главе города Урай _________________

Заявитель - гражданин ____________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (полностью)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Место жительства ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность______________________________________

                                                               (наим енование)

серия __________________ номер _________________________ выдан _________

____________________________________________________________________ ___

                                          (дата, кем, когда)

Заявитель - юридическое лицо ____________________________________________

                             (наименование и место нахождения заявителя)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ____

(государственный регистрационный номер записи о гос. регистрации юридического лица в ЕГРЮЛ)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

ИНН (иностранным юридическим лицом не указывается) ______________________

Сведения об уполномоченном лице:

Ф.И.О. (полностью)

Документ,                 Документ __________________________________________

удостоверяющий         Серия _________________ номер _____________________

личность                  Выдан ____________________________________________

Реквизиты доверенности (при наличии доверенности)_________________________

Почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты: ______________

____________________________________________________________________ ____

ЗАПРОС
о предоставлении муниципальной услуги

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка (части земельного участка) с кадастровым номером ______________, находящегося по адресу (описание местоположения, адресный ориентир)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Цель установления сервитута_____________________________________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Срок действия сервитута: с _______________ по _________________.

Приложения:

1.

2.

....

Заявитель _____________________                    "___" ____________ 20__ года

              (подпись заявителя)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить): лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением по электронной почте, через многофункциональный центр (подчеркнуть способ направления результата предоставления муниципальной услуги).

Даю согласие на обработку своих персональных данных, проверку предоставляемых сведений и получение необходимых документов.

Заявитель _____________________                    "___" ____________ 20__ года

               (подпись заявителя)