Приложение 2. Заявление о зачислении ребенка в образовательную организацию, реализующую основную образовательную программу дошкольного образования (детский сад)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные организации,
реализующие основную образовательную программу
дошкольного образования (детские сады)"

Заведующему

___________________________________________ "__________________________________________" ___________________________________________ (Ф.И.О. родителя (законного представителя), ___________________________________________                                    проживающего по адресу: ___________________________________________                                               контактный телефон: ___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении ребенка в образовательную организацию,
реализующую основную образовательную программу
дошкольного образования (детский сад)

Прошу зачислить моего ребенка

____________________________________________________________________ ______________

                           фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка

____________________________________________________________________ ______________

                                           (дата и место рождения ребенка)

____________________________________________________________________ ______________

                                          (адрес места жительства ребенка)

в МБДОУ _____________________________________________________________ N __________

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителей (законных представителей)

ребенка:

Мать (законный представитель) _______________________________________________________

                                                                                   (Ф.И.О.)

___________________________________________________________ тел. ___________________

                                  (место работы)

Отец (законный представитель) _______________________________________________________

                                                                                    (Ф.И.О.)

___________________________________________________________ тел. ___________________

                                  (место работы)

____________________________________________________________________ ______________

2. Адрес места жительства родителей (законных представителей) ребенка__________________

____________________________________________________________________ ______________

3. Контактные телефоны: ____________________________________________________________

Способ выдачи (направления) результата предоставления муниципальной услуги:

____________________________________________________________________ ______________

          (лично/ уполномоченному лицу, почтовым отправлением, по электронной почте)

_________________   ______________________________________         ___________________

        (подпись)          Ф.И.О. родителя (законного представителя)                        (дата)

С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации образовательной организации, уставом образовательной организации ознакомлен(а)____________ ___________________________________________

              (подпись)      Ф.И.О. родителя (законного представителя)

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными и моего ребенка с учетом федерального законодательства и с условием обеспечения конфиденциальности передаваемых сведений.

Данное согласие является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для оператора персональных данных и предоставленного по месту расположения оператора.

_________________   ______________________________________         ___________________

        (подпись)          Ф.И.О. родителя (законного представителя)                        (дата)