Приложение 1. Заявление о разрешении на использование земель или земельного участка

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельных участков без предоставления
земельных участков и установления сервитута,
публичного сервитута"

В __________________________________________

адрес: ______________________________________

от _________________________________________

(Ф.И.О. или наименование заявителя

реквизиты документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________,

(наименование, местонахождение юридического лица)

___________________________________________

ОГРН _____________________________________,

свидетельство о государственной регистрации

заявителя в ЕГРЮЛ __________________________)

адрес: _____________________________________,

телефон: _________________, факс: ____________,

адрес электронной почты: _____________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка в целях:

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

/-\

\-/ в целях проведения инженерных изысканий либо капитального

или текущего ремонта линейного объекта на срок __________

(указать не более одного года);

/-\

\-/ в целях строительства временных или вспомогательных сооружений

(включая ограждения, бытовки, навесы), складирования строительных

и иных материалов, техники для обеспечения строительства,

реконструкции линейных объектов федерального, регионального

или местного значения на срок их строительства, реконструкции;

/-\

\-/ в целях осуществления геологического изучения недр на срок

действия соответствующей лицензии;

/-\

\-/ в целях сохранения и развития традиционных образа жизни,

хозяйствования и промыслов коренных малочисленных народов Севера,

Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации в местах их

традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности

лицам, относящимся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири

и Дальнего Востока Российской Федерации, и их общинам

без ограничения срока

____________________________________________________________________ ___________

(указать наименование муниципального образования, населенного пункта,

местоположение - можно ориентировочное)

____________________________________________________________________ ___________

кадастровый номер земельного участка________________________________________

на срок использования ______________________________________________________

(срок выбирается заявителем самостоятельно, но не более пределов,

установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)

Заявитель предупрежден о необходимости осуществить действия, предусмотренные пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации в случае, если использование им испрашиваемых настоящим заявлением земель или земельных участков приведет к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ ____

2) _________________________________________________________________________ ____

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

/-\

\-/ нарочно в МФЦ;

/-\

\-/ нарочно в _________ (указать наименование уполномоченного органа);

/-\

\-/ посредством почтовой связи по адресу:_________________________;

                                                                      (указать почтовый адрес)

"___" ____________ 201__ год                              Подпись ______________/_____________/

Согласие на обработку персональных данных

Подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее согласие), которое дается администрации Советского района на осуществление действий, необходимых для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения на использование земель или земельных участков без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута" (далее муниципальная услуга), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных, в том числе, в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом местного самоуправления, в целях предоставления муниципальной услуги. Согласие дается в отношении персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в представленных с ним документах, а также в отношении персональных данных, включаемых в документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги. Согласие действует до момента отзыва такого согласия. Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия в администрацию Советского района лично, либо посредством почтового отправления и действует со дня получения указанным органом такого обращения.

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель) _________________ _______________________________________

                                                   (подпись)                  (расшифровка подписи)

"___" ____________ 201__ год ____________________________________________________

                                             (подпись специалиста, принявшего заявление и документы)