Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача в аренду, безвозмездное
пользование имущества, находящегося в
собственности муниципального образования,
за исключением земельных участков
и жилых помещений"

______________________________________________

(указать наименование органа местного самоуправления)

от кого: _______________________________________

______________________________________________

(полное наименование (для юридических лиц),

Ф.И.О. (для физических лиц и индивидуальных

предпринимателей)

адрес заявителя: ________________________________

(место нахождения юридического лица, место регистрации

гражданина, телефон (факс), электронная почта и иные

реквизиты, позволяющие осуществлять

взаимодействие с заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить на праве: ___________________________________________________

(аренды, безвозмездного пользования)

____________________________________________________________________ ___________

(без проведения торгов; без проведения торгов путем предоставления муниципальной преференции)

Наименование (вид) имущества:

________________________________________________________________

(характеристики имущества, которое предполагается получить во временное владение и (или) пользование)

Цели, срок использования имущества _______________________________________________.

К заявлению прилагаю:

1) _________________________________________________________________________ ____;

2) _________________________________________________________________________ ____;

(указать пакет документов прилагаемых к заявлению)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

/-\ нарочно в МФЦ

\-/

/-\ нарочно в Департаменте

\-/

/-\ посредством почтовой связи

\-/

____________________________________________________________________ ____________

(при подаче заявления представителем заявителя указать документ, подтверждающий полномочия представителя)

Подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) на обработку персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги по передаче в аренду, безвозмездное пользование имущества, находящегося в собственности муниципального образования городской округ город Югорск, за исключением земельных участков и жилых помещений, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом, в целях предоставления указанной муниципальной услуги.

"_____" _______ __ года ___________________(Подпись)