Приложение 1. Ходатайство о переводе земель из одной категории в другую (о переводе земельных участков из состава земель одной категории в другую)/ об отнесении земельного участка к определённой категории

Приложение 1
к административному регламенту

В департамент строительства и земельных
отношений администрации Сургутского района
от _______________________________________
__________________________________________
(наименование заявителя, Ф.И.О. гражданина)
_____________________________________
(адрес, место жительства, реквизиты документа
удостоверяющего личность, рег. номер записи
ЕГРЮЛ, ЕГРИП ИНН налогоплательщика)
почтовый адрес:___________________________
__________________________________________
телефон __________________________________
адрес электронной почты:___________________

Ходатайство
о переводе земель из одной категории в другую (о переводе земельных участков из состава земель одной категории в другую)/ об отнесении земельного участка к определённой категории

Прошу перевести (отнести) земельный участок с кадастровым номером ____________

из (к) категории земель _______________________________________________________

в категорию земель___________________________________________________________

для_________________________________________________________________ ________

                    (указывается обоснование перевода земельного участка)

земельный участок предоставлен

____________________________________________________________________ ________

                         (указывается правообладатель земельного участка)

на праве____________________________________________________________________ _

              (указывается вид права, на котором предоставлен земельный участок)

К ходатайству прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ _

2) _________________________________________________________________________ _

3) _________________________________________________________________________ _

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

			нарочно в МФЦ
			посредством почтовой связи
			в форме электронных документов с использованием информационно-телекоммуникационной сети Интернет (при технической возможности), электронной почты.

Согласие на обработку персональных данных

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю своё согласие (а также согласие представляемого мною лица) на обработку персональных данных (далее - согласие), которое даётся департаменту строительства и земельных отношений администрации Сургутского района, администрации Сургутского района на осуществление следующих действий с указанными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги "Отнесение земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, к определённой категории земель, перевод земель или земельных участков в составе таких земель из одной категории в другую, за исключением земель сельскохозяйственного назначения", в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом местного самоуправления, в целях предоставления указанной муниципальной услуги.

Согласие даётся в отношении персональных данных, содержащихся в настоящем ходатайстве, в представленных с ним документах, а также в отношении персональных данных, включаемых в документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги. Согласие действует до момента отзыва такого согласия. Отзыв согласия осуществляется путём направления письменного обращения об отзыве согласия в департамент строительства и земельных отношений администрации Сургутского района лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения указанным органом такого обращения.

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель)____________________________________     _________________

                                   (фамилия, имя, отчество полностью)             (подпись)

"___" _________ 201__ г. ___________________________________________________

                      (подпись специалиста, принявшего ходатайство и документы)