Приложение. Заявление на предоставление субсидии

Приложение
к порядку предоставления
субсидии некоммерческим организациям,
не являющимся государственными
(муниципальными) учреждениями,
на возмещение затрат на предоставление
услуг по подготовке лиц, желающих принять
на воспитание в свою семью ребенка,
оставшегося без попечения родителей,
на территории Российской Федерации

Форма *
Главе города Сургута

Заявление
на предоставление субсидии

для осуществления отдельного полномочия органа опеки и попечительства лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации в ______ году и плановом периоде ______, ______ годов

1. Наименование организации, осуществляющей деятельность по реализации отдельного полномочия органа опеки и попечительства на территории _________________________________:

____________________________________________________________________ ___________

2. Организационно-правовая форма организации ____________________________________

____________________________________________________________________ ___________

3. Дата создания организации, дата и номер регистрации ____________________________

____________________________________________________________________ ___________

4. Основные сферы деятельности организации _____________________________________

____________________________________________________________________ ___________

5. Территория деятельности организации __________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

6. Адрес организации (с указанием индекса) ________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

7. Контактная информация организации (номер телефона, факса, адреса электронной почты)

____________________________________________________________________ ___________

8. Руководитель организации (Ф.И.О., телефоны, электронная почта) _________________

____________________________________________________________________ ___________

9. Место предоставления услуг (адрес) ___________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

11. Запрашиваемая сумма субсидии:      _____год_________ рублей;

                                                _____год_________ рублей;

                                                _____год_________ рублей;

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации, организация не находится в процессе ликвидации, реорганизации или банкротства.

Я, ____________________________________________________________, действующий (ая) на основании Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" от себя лично даю свое согласие органу опеки и попечительства города Сургута на обработку моих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, блокирование, уничтожение персональных данных.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес органа опеки и попечительства города Сургута по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично должностным лицам органа опеки и попечительства.

Дата составления заявки "___" __________ 20__ г.

Руководитель организации        ________________________     __________________________

М.П.                                                         (подпись)                      (расшифровка подписи)