Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства"

Образец

Председателю комиссии по подготовке Правил землепользования и застройки муниципального образования городской округ город Урай

Сведения о заявителе (заполняются заявителем в соответствии с подпунктом 2.7.1 пункта 2.7 административного регламента)

Заявление
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

земельного участка		выбрать нужное
объекта капитального строительства

Запрашиваемый вид использования в соответствии с классификатором видов разрешенного использования земельных участков (приказ Министерства экономического развития РФ от 01.09.2014 N 540):
Фактический вид использования:
Местоположение (адрес) земельного участка\объекта
(адресные ориентиры)
Кадастровый номер земельного участка:
Кадастровые номера объектов недвижимости, расположенных на земельном участке (при наличии объектов:
Информация о правообладателях помещений, являющихся частью объекта капитального строительства, применительно к которому запрашивается данное разрешение (при наличии правообладателей):
Информация о возможном негативном воздействии объекта капитального строительства на окружающую среду:
Обоснование для изменения вида использования:
- Цель:
- Планируемая мощность объекта:
- Описание характеристик существующих и намечаемых построек (площади, этажность, открытые пространства, существующие и планируемые места парковки автомобилей и т.д.):
- Иное:
К заявлению прилагаются документы (копии) или при подаче заявления представлены документы:

Способ направления (выдачи) результата муниципальной услуги (указать нужное ):

на бумажном носителе лично, в уполномоченном органе		оповещение по номеру телефона, указанному в заявлении
на бумажном носителе почтовым отправлением		на адрес, указанный в заявлении
в форме электронного документа электронной почтой
на бумажном носителе через МФЦ

	(подпись)		(Ф.И.О.)