Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан
на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

Главе города Урай
_____________________________________
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________
_____________________________________
проживающего (проживающей) по адресу:
____________________________________
_____________________________________
адрес электронной почты:
____________________________________,
телефон _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня и членов моей семьи в количестве _____ человек на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма по категории "малоимущие", с одновременным включением в список граждан, имеющих право на внеочередное предоставление жилых помещений.

Я и члены моей семьи в количестве _____ человек занимаем жилое помещение по адресу:

____________________________________________________________________ __________

(указать адрес, тип площади и ее размеры)

Фамилия, имя, отчество заявителя, членов семьи	Родственные отношения	Адрес	ИНН заявителя и совершеннолетних членов семьи	Общая площадь жилого помещения (без балконов, лоджий)





Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

Члены моей семьи, зарегистрированные по другому адресу:

Фамилия, имя, отчество заявителя, членов семьи	Родственные отношения	Адрес	Тип жилой площади (отдельная, коммунальная, общежитие)	Занимаемая общая площадь (кв. м)	Всего человек зарегистрировано по месту жительства

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние 5 лет я и члены моей семьи не производили/производили (подчеркнуть)

(если производили, то какие именно)

____________________________________________________________________ _____

Я и члены моей семьи имеем на праве собственности следующее налогооблагаемое имущество и доход (подлежит обязательному заполнению):

- недвижимое имущество:

Вид и наименование имущества	Площадь (кв. м)	Доля	На кого зарегистрировано право собственности	Местонахождение имущества (адрес)	Основание приобретения*
Жилые дома
Квартиры
Дачи
Гаражи
Земельные участки
Иные объекты недвижимого имущества

- транспортные средства, подлежащие государственной регистрации:

Марка транспортного средства	Год выпуска	Модель	Государственный регистрационный номер

- доходы**:

N
п/п

Вид дохода

Величина дохода (руб.)***

Доход по основному месту работы (справка 2-НДФЛ)

Иные доходы (указать вид дохода):

* Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

** Указывается суммарный доход на всех членов семьи.

*** Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Я, члены моей семьи относимся/не относимся (нужное подчеркнуть) к следующим категориям граждан, имеющим право на обеспечение жилыми помещениями вне очереди:

		к гражданам, жилые помещения которых признаны в установленном порядке непригодными для проживания и ремонту или реконструкции не подлежат;

		к гражданам, страдающим тяжелыми формами хронических заболеваний, дающих право на получение жилых помещений вне очереди согласно перечню, установленному Правительством Российской Федерации.

Я и члены моей семьи в целях рассмотрения настоящего заявления даём согласие на обработку своих персональных данных, в объёме, необходимом для предоставления муниципальной услуги по принятию граждан на учёт в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет мы будем обязаны при изменении указанных в заявлении сведений в десятидневный срок информировать о них в письменной форме жилищные органы по месту учета.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении и приложенных документах, послуживших основанием для принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.

Ежегодная перерегистрация граждан, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма проходит с 01 февраля до 01 апреля. С условиями и порядком прохождения ежегодной перерегистрации ознакомлены.

Решение о постановке либо об отказе в постановке на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях прошу выдать мне на руки, направить по почте, электронной почте, через МФЦ (подчеркнуть).

Подпись заявителя:

____________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________

(подпись)