Приложение. Акт о завершении работ по переустройству, и (или) перепланировке помещения, и (или) иных работ

Приложение
к Положению о комиссии
по приемке выполненных работ
по переустройству и (или)
перепланировке помещений

А К Т
О ЗАВЕРШЕНИИ РАБОТ ПО ПЕРЕУСТРОЙСТВУ, И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ПОМЕЩЕНИЯ, И (ИЛИ) ИНЫХ РАБОТ

"____ "______________ 20__г.

Комиссия по приемке выполненных работ по переустройству и (или) перепланировке (далее - Комиссия) в составе:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

в присутствии заявителя

(уполномоченного лица): _______________________________________________________

произвела осмотр помещения, расположенного по адресу:

город Урай, микрорайон (улица) __________________, дом N _____, квартира N ________

КОМИССИЯ УСТАНОВИЛА СЛЕДУЮЩЕЕ:

1. Переустройство и (или) перепланировка помещения, проведение иных работ осуществлялись на основании приказа заместителя главы города Урай о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения от _________ N _____/приказа заместителя главы города Урай о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение от _________ N _____.

2. Комиссия установила следующие отклонения от проектной документации: ________

____________________________________________________________________ _______

от перечня иных работ: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

3. Замечания Комиссии: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

4. РЕШЕНИЕ КОМИССИИ: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Председатель комиссии:
	Члены комиссии:
			(Подпись)
			(Подпись)
Заявитель (уполномоченное лицо): ____________________________________ (Подпись, Ф.И.О.)			(Подпись)