Приложение 1. Заявление о проведении аукциона

Приложение 1
к административному регламенту

В департамент строительства и земельных отношений администрации Сургутского района от кого____________________________________________ (для юридических лиц - полное наименование, сведения о государственной регистрации; __________________________________________________ __________________________________________________ для граждан - фамилия, имя, отчество, паспортные данные) почтовый адрес: __________________________________, местонахождение (для юридического лица) телефон/факс:____________________________________, адрес электронной почты:__________________________ _________________________________________________ (реквизиты документа, на основании которых представляет интересы)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении аукциона

Прошу провести аукцион (ниже в одном из квадратов поставить значок V или X):

		по продаже земельного участка
		на право заключения договора аренды земельного участка

на земельный участок, расположенный по адресу:___________________________________

____________________________________________________________________ ___________

кадастровый номер:______________________________________________________________

цель использования: ____________________________________________________________

Приложение к заявлению:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Результат рассмотрения заявления прошу выдать (направить):

		в виде бумажного документа, при личном обращении в МФЦ;
		в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом посредством почтового отправления;
		в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю (отказ, уведомление) посредством электронной почты.

Для физических лиц

"_____"__________20__г. / _________________

                                                                                                 (дата)                         (подпись)

Для юридических лиц

"____"___________20__г. ___________________ / ____________________________

                                       (дата)                          (должность)             (подпись, печать при наличии)

СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку персональных данных, которое дается департаменту строительства и земельных отношений администрации Сургутского района на осуществление действий, необходимых для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей.

"___" ____________ 20____ г.

Заявитель (представитель)_________________________________     _______________

                                                   (фамилия, имя, отчество                      (подпись)

"___" ____________ 20____г. ___________________________________________________

                                         (подпись специалиста, принявшего заявление и документы)