Приложение 2. Ходатайство об отнесении земельного участка к определенной категории

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Отнесение земель или земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности или государственная собственность
на которые не разграничена, к определенной категории земель,
перевод земель или земельных участков в составе таких земель
из одной категории в другую, за исключением
земель сельскохозяйственного назначения"

В ________________________________________

от ________________________________________

(наименование заявителя, ФИО гражданина)

________________________________________

(адрес, место жительства, реквизиты документа

удостоверяющего личность, рег. номер записи ЕГРЮЛ,

ЕГРИП, ИНН налогоплательщика)

почтовый адрес:____________________________

телефон ___________________________________

адрес электронной почты:____________________

Ходатайство об отнесении земельного участка
к определенной категории

Прошу отнести земельный участок с кадастровым номером___________________________

К категории земель _____________________________________________________________

для_________________________________________________________________ ___________

(указывается обоснование перевода земельного участка)

земельный участок

предоставлен________________________________________________________ ___________

(указывается правообладатель земельного участка)

на праве____________________________________________________________________ ___

(указывается вид права, на котором предоставлен земельный участок)

К ходатайству прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________

2) _____________________________________________________________

3) _____________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать

(направить):

/-\

\-/ нарочно в МФЦ;

/-\

\-/ нарочно в Уполномоченном органе;

/-\

\-/ посредством почтовой связи

Согласие на обработку персональных данных

Подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее согласие), которое дается администрации Советского района на осуществление действий, необходимых для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Отнесение земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, к определенной категории земель, перевод земель или земельных участков в составе таких земель из одной категории в другую, за исключением земель сельскохозяйственного назначения" (далее муниципальная услуга), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных, в том числе, в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом местного самоуправления, в целях предоставления муниципальной услуги. Согласие дается в отношении персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в представленных с ним документах, а также в отношении персональных данных, включаемых в документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги. Согласие действует до момента отзыва такого согласия. Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия в администрацию Советского района лично, либо посредством почтового отправления и действует со дня получения указанным органом такого обращения.

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель)__________________________________    __________________

                                 (фамилия, имя, отчество полностью)               (подпись)

"___" _________ 201__ г.       ______________________________________________________

                                     (подпись специалиста, принявшего ходатайство и документы)