Приложение N 1. Заявка на участие в Конкурсе на предоставление субсидии из бюджета города Югорска социально ориентированным некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, на организацию и проведение культурно-массовых мероприятий

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии из бюджета
города Югорска социально ориентированным некоммерческим
организациям, не являющимся государственными
(муниципальными) учреждениями, на организацию
и проведение культурно-массовых мероприятий

Заявка
на участие в Конкурсе на предоставление субсидии из бюджета города Югорска социально ориентированным некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, на организацию и проведение культурно-массовых мероприятий

Полное наименование СОНКО

Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации организации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:
взносы учредителей (участников, членов)
гранты и пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
доход от целевого капитала

(полное наименование некоммерческой организации)

Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией

Информация о мероприятии, представленном в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций
Наименование мероприятия
Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего проведение мероприятия
Сроки проведения мероприятия
Этапы подготовки и реализации мероприятия, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на организацию и проведение мероприятия
Запрашиваемый размер субсидии
Предполагаемая сумма софинансирования мероприятия
Необходимость оказания информационной поддержки мероприятия

Краткое описание мероприятия, для финансового обеспечения которого запрашивается субсидия

Подтверждаю, что на дату подачи заявки на участие в Конкурсе СОНКО не получаю средства из бюджета города Югорска в соответствии с иными нормативными правовыми актами автономного округа, муниципальными правовыми актами на цели, указанные в проекте, отсутствуют задолженности по ранее предоставленным на возвратной основе бюджетным средствам и (или) обязательным платежам перед бюджетами всех уровней бюджетной системы Российской Федерации и государственными внебюджетными фондами.

Достоверность информации в настоящей заявке, представленной на участие в конкурсе, подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора и порядка предоставления субсидии ознакомлен (на) и согласен (на). Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявке.

_______________________ ______________ ________________________

             (наименование должности (подпись) (фамилия, инициалы)

                     руководителя организации)

"____" ___________20___г. М.П