Приложение 2. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ (за исключением
работ, осуществляемых в соответствии
с разрешением на строительство)"

Оформляется на официальном бланке
департамента жилищно-коммунального хозяйства
администрации города

Разрешение N________
на осуществление земляных работ

г. Нижневартовск

от "___" ___________ 20___ г.

Заявитель: _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, наименование организации, ИНН)

_____________________________________________________________________

(юридический адрес организации, номер телефона)

Ответственное лицо: __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность, номер телефона)

Подрядчик: __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, наименование организации, ИНН)

_____________________________________________________________________

(юридический адрес организации, номер телефона)

Ответственное лицо: __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность, номер телефона)

Разрешается осуществление земляных работ

Цель: _______________________________________________________________

Способ: _____________________________________________________________

Место: ______________________________________________________________

Временно занять для осуществления работ земельный участок площадью ________________ кв. м с нарушением дорожного покрытия _________ кв. м, асфальтового покрытия тротуара или дворовой территории __________ кв. м, газонов и скверов __________ кв. м.

Начало осуществления работ		Продление
Срок действия разрешения
Дата закрытия разрешения

Специалист оперативно-информационного отдела департамента жилищно-коммунального хозяйства администрации города
		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)

М.П.

Настоящее разрешение после окончания срока действия считается недействительным.

Выполнение работ лицом, не указанным в настоящем разрешении, запрещается.

(оборотная сторона)

СОГЛАСОВАНИЕ
осуществления земляных работ
заинтересованными организациями

N п/п	Наименование организации	Замечания, дата, подпись
1.	Управление архитектуры и градостроительства департамента строительства администрации города
2.	Акционерное общество "Горэлектросеть"
3.	Муниципальное унитарное предприятие города Нижневартовска "Теплоснабжение"
4.	Муниципальное унитарное предприятие города Ниж