Приложение 6. Акт о состоянии благоустройства территории до осуществления земляных работ к разрешению на осуществление земляных работ

Приложение 6
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ (за исключением
работ, осуществляемых в соответствии
с разрешением на строительство)"

Акт
о состоянии благоустройства территории
до осуществления земляных работ
от "___" ___________ 20___ г.

к разрешению на осуществление земляных работ N________

Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, что до осуществления земляных работ по адресу: __________________________________

зафиксировано следующее состояние территории:

1. Наличие проезжей части и тротуаров, отмостки домов, площадок и т.п., имеющих асфальтовое или иное покрытие (кв. м): ____________________

2. Наличие бордюрного камня (шт./м): ______________________________

3. Наличие зеленых насаждений (кусты, деревья) (шт.): _______________

4. Наличие газонов (кв. м): ________________________________________

5. Наличие малых архитектурных форм (детские площадки, клумбы и др.) (шт./м):

_____________________________________________________________

6. Наличие металлических и других видов ограждений (шт./м): _________

7. Другое: ______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Производитель работ: ____________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

Представитель владельца: ________________________________________

____________________________________________________________________

(владелец территории (пользователь территории), наименование организации,

                        должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

____________________________________________________________________

(наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество, подпись)