Приложение 9. Акт обследования места осуществления земляных работ

Приложение 9
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ (за исключением
работ, осуществляемых в соответствии
с разрешением на строительство)"

АКТ
обследования места осуществления земляных работ
от "___" ___________ 20___ г.

Мы, нижеподписавшиеся, комиссия в составе:

1. __________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество ответственного за осуществление земляных работ)

2. __________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя обслуживающей организации)

3. __________________________________________________________________

                              (должность, фамилия, имя, отчество)

4. __________________________________________________________________

                              (должность, фамилия, имя, отчество)

Место осуществления работ: ___________________________________________

Разрешение на осуществление земляных работ от "___" ___________ 20___ г. N______

Дата окончания действия разрешения на осуществление земляных работ "___" ___________ 20___ г.

Составили настоящий акт в том, что при осмотре места осуществления земляных работ благоустройство ____________________________________________

                         (восстановлено, не восстановлено)

Замечания:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

Выводы комиссии:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

Подписи:

1. ________________________________________ ______________________

                      (фамилия, имя, отчество) (подпись)

2. ________________________________________ ______________________

                      (фамилия, имя, отчество) (подпись)

3. ________________________________________ ______________________

                      (фамилия, имя, отчество) (подпись)

4. ________________________________________ ______________________

                       (фамилия, имя, отчество) (подпись)