Приложение 1. Заявление на выдачу разрешения на осуществление земляных работ

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ (за исключением
работ, осуществляемых в соответствии
с разрешением на строительство)"

Заявление
на выдачу разрешения на осуществление земляных работ.

Заявитель ___________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество, наименование организации,

                             ИНН, юридический адрес организации, номер телефона)

____________________________________________________________________ .

(фамилия, имя, отчество ответственного за осуществление земляных работ, должность, номер телефона)

Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ сроком

с ________ по ________ _______________________________________________

                                                         (наименован ие и вид работ)

с нарушением дорожного покрытия _______________ кв. м, асфальтового покрытия тротуара или дворовой территории ________________ кв. м, газонов и скверов ________________ кв. м, временно занять земельный участок площадью ________ кв. м, расположенный по адресу:

______________________

____________________________________________________________________ .

Подрядная организация, выполняющая земляные работы: __________________

____________________________________________________________________ ,

(наименование организации, ИНН, юридический адрес, номер телефона)

____________________________________________________________________ .

(фамилия, имя, отчество ответственного за осуществление земляных работ, должность, номер телефона)

Организация, которая будет осуществлять восстановительные работы: ______

____________________________________________________________________ .

    (наименование организации, ИНН, юридический адрес, номер телефона)

Обязуемся осуществлять земляные работы в соответствии с решением Думы города Нижневартовска от 23.11.2018 N 407 "О Правилах благоустройства территории города Нижневартовска", административным регламентом предоставления муниципальной услуги "Предоставление разрешения на осуществление земляных работ (за исключением работ, осуществляемых в соответствии с разрешением на строительство)" (далее - административный регламент).

Перечень документов, необходимых для выдачи разрешения на осуществление земляных работ:

- бланк разрешения на осуществление земляных работ, согласованный с организациями, участвующими в предоставлении муниципальной услуги;

- копия документа, удостоверяющего личность заявителя, и копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, в случае, если заявление о предоставлении муниципальной услуги подается представителем заявителя;

- копия договора между заявителем и подрядной организацией, которая будет осуществлять земляные работы;

- копия и оригинал утвержденного проекта осуществления работ с приложением схемы места осуществления работ (топографическая съемка в масштабе 1:500 с обозначением места осуществления работ и указанием занимаемой площади для осуществления работ);

- гарантийное обязательство (письмо) о восстановлении заявителем благоустройства (дорожные покрытия, зеленые насаждения и другие элементы) с указанием сроков восстановления;

- приказ о назначении лиц, ответственных за осуществление земляных работ (от заявителя и подрядчика), имеющих специальные технические знания для осуществления работ и ознакомленных с административным регламентом;

- акт о состоянии благоустройства территории до осуществления земляных работ, подписанный юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем), осуществляющим работы, и владельцем территории, где планируется осуществление земляных работ;

- фотографии места осуществления работ до начала работ;

- копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения на территории Российской Федерации;

- копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица (физического лица в качестве индивидуального предпринимателя).

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать:

 /-\

 | |в МФЦ;

 \-/

 /-\

 | |в департаменте жилищно-коммунального хозяйства администрации города.

 \-/

(фамилия, имя, отчество)		(подпись)
"___"____________ 20___ г.

Печать (при наличии)