Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Прекращение права
постоянного (бессрочного) пользования и права
пожизненного наследуемого владения
земельными участками, находящимися в
муниципальной собственности или государственная
собственность на которые не разграничена"

Заместителю главы города,

директору департамента

муниципальной собственности

и земельных ресурсов администрации города

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) физического лица)

ИНН _____________________________________

__________________________________________

(адрес юридического лица либо место жительства физического лица)

__________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________

(регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в Едином государственном реестре

юридических лиц)

телефон: __________________________________

адрес электронной почты: ___________________

заявление.

Прошу прекратить право _________________________________________

________________________________________________________________

(указать вид права: постоянного (бессрочного) пользования либо пожизненного наследуемого владения)

________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество - для физического лица, наименование - для юридического лица)

на земельный участок площадью _________ кв. м, кадастровый номер ________

____________________________________________________________________ ,

адрес (местоположение) земельного участка: _____________________________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

 /-\

 | | нарочно в управлении земельными ресурсами департамента

 \-/ муниципальной собственности и земельных ресурсов

     администрации города;

 /-\

 | | посредством почтового отправления;

 \-/

 /-\

 | | нарочно в муниципальном казенном учреждении

 \-/ "Нижневартовский многофункциональный центр предоставления

     государственных и муниципальных услуг".

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых к нему документов по существу.

"___" ____________ 20___ г.

Заявитель (представитель заявителя)
		(фамилия, имя, отчество полностью)		(подпись)

"___" ____________ 20___ г.

____________________________________________________________________

                    (подпись специалиста, принявшего заявление и документы)