Приложение. Заявление одного из родителей (законных представителей) для назначения денежной компенсации

Приложение
к Порядку предоставления денежной
компенсации обучающимся муниципальных
и частных общеобразовательных организаций
с ограниченными возможностями здоровья,
обучение которых организовано на дому

____________________________________

(наименование общеобразовательной организации)

____________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя

общеобразовательной организации)

____________________________________,

(фамилия, имя, отчество родителя

(законного представителя))

проживающего(ей) по адресу: __________

____________________________________

паспортные данные: __________________

____________________________________

телефон: ____________________________

заявление.

Прошу предоставить мне денежную компенсацию за моего ребенка с ограниченными возможностями здоровья, ______________________________

____________________________________________________________________ ,

            (фамилия, имя, отчество ребенка прописывается полностью)

обучающегося в общеобразовательной организации - ______________________

____________________________________________________________________ ,

          (тип и вид общеобразовательной организации полностью)

на период организации обучения ребенка на дому с __________ по __________.

Прошу предоставлять денежную компенсацию путем перечисления на лицевой счет

N____________________________________________________

               (указать номер лицевого счета)

в банке _______________________________ согласно прилагаемым реквизитам.

                  (указать наименование банка)

Приложение:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных специалистам общеобразовательной организации и отдела компенсационных выплат управления финансово-экономического обеспечения прав и гарантий граждан в области образования департамента образования администрации города с целью предоставления мне денежной компенсации.

Обо всех изменениях, влекущих за собой изменения в назначении и предоставлении денежной компенсации, обязуюсь извещать специалистов общеобразовательной организации в течение пяти рабочих дней.

_______________       (дата)

___________________           (подпись)

______________________________       (расшифровка подписи)