Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения на
использование земель или земельных
участков без предоставления земельных
участков и установления сервитута,
публичного сервитута"

Заместителю главы города, директору департамента муниципальной собственности и земельных ресурсов администрации города _____________________________________ _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, наименование юридического лица) место жительства: _____________________ место нахождения юридического лица: _____________________________________ почтовый адрес: _______________________ реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: ____________________ _____________________________________ (указать наименование документа) ОГРН: _______________________________ ИНН: ________________________________ телефон: _____________________________

заявление.

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка:

в целях проведения инженерных изысканий либо капитального или текущего ремонта линейного объекта на срок _____________________________________;

                     (указать срок не более одного года)

в целях строительства временных или вспомогательных сооружений (включая ограждения, бытовки, навесы), складирования строительных и иных материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции линейных объектов федерального, регионального или местного значения на срок __________;

(указать срок строительства, реконструкции)

в целях осуществления геологического изучения недр на срок _____________

                     (указать срок действия соответствующей лицензии)

лицензии, выданной __________________________________________________,

                      (указать наименование органа, выдавшего лицензию)

дата выдачи _________________________________________________________;

                           (указать дату выдачи лицензии)

в целях сохранения и развития традиционных образа жизни, хозяйствования и промыслов коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности лицам, относящимся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и их общинам без ограничения срока

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать наименование муниципального образования, населенного пункта,

                     местоположение - можно ориентировочное)

кадастровый номер земельного участка: _________________________________,

на срок использования ________________________________________________

     (срок выбирается заявителем самостоятельно, но не более пределов,

установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)

Предупрежден о необходимости осуществить действия, предусмотренные пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации, в случае, если использование испрашиваемых настоящим заявлением земель или земельных участков приведет к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		нарочно в управлении земельными ресурсами департамента муниципальной собственности и земельных ресурсов администрации города;
		посредством почтового отправления;
		нарочно в муниципальном казенном учреждении "Нижневартовский многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг".

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых к нему документов по существу.

"___" __________ 20____ г.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)		(подпись)

"___" __________ 20____ г.
		(подпись специалиста, принявшего заявление и документы)