Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Положению

Директору

________________________________

(наименование учреждения)

_________________________________

(Ф.И.О. полностью)

_______________________________,

(Ф.И.О. родителя, опекуна, попечителя,

с 16 лет - Ф.И.О. несовершеннолетнего)

Согласие
на обработку персональных данных

Я,__________________________________________________________________ ___,

проживающая(ий) по адресу:______________________________________________

____________________________________________________________________ ___,

паспорт_________________, выданный______________________________________

____________________________________________________________________ ___,

даю согласие операторам персональных данных:

____________________________________________________________________ ___

                     (наименование учреждения),

расположенному по адресу: _________________________________

                                                                 (уч реждения)

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком V
Моих персональных данных
Моего ребенка ФИО

в целях предоставления муниципальной услуги: организация мероприятий по работе с детьми и молодежью в соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включает данные заявителя и несовершеннолетнего(их) ребенка (детей) - фамилия, имя, отчество; место жительства; дата рождения; номер основного документа, удостоверяющего его личность; сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; идентификационный номер налогоплательщика; страховой номер индивидуального лицевого счёта; семейное, социальное положение.

Действия с персональными данными включают в себя их обработку (сбор, запись и систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение).

Согласие действует с момента его подачи до моего письменного отзыва данного согласия на срок до 5 лет, после чего персональные данные уничтожаются, либо обезличиваются.

"____" _____________20___года ________________

                       (дата)                                  (подпись)