Приложение 1. Заявление на предоставление компенсации расходов на оплату занимаемого жилого помещения и коммунальных услуг членам семей военнослужащих, потерявших кормильца, гражданам, подвергшимся воздействию радиации

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению компенсации расходов на
оплату занимаемого жилого помещения и
коммунальных услуг членам семей
военнослужащих, потерявших
кормильца, гражданам, подвергшимся
воздействию радиации

С изменениями и дополнениями от:

16 октября 2015 г., 16 августа 2017 г., 17 июня 2019 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат"

филиал в _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление компенсации расходов на оплату занимаемого жилого помещения и коммунальных услуг членам семей военнослужащих, потерявших кормильца, гражданам, подвергшимся воздействию радиации

1. Сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________

Льготная категория _________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

Адрес места пребывания (фактического проживания) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

                   (заполняется в случае, если адрес места жительства не совпадает

                          с адресом места пребывания (фактического проживания)

Телефон _______________________________________________________________________

Удостоверение ____________________________________________________________________

                                                          Наименован ие

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан

2. Перечень мер социальной поддержки: (нужное отметить V):

		компенсация расходов на оплату занимаемого жилого помещения
		компенсация расходов на оплату коммунальных услуг
		компенсация расходов на оплату взноса на капитальный ремонт
		компенсация расходов на оплату стоимости твердого топлива
		(доставки топлива)

Меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе на оплату взносов за капитальный ремонт, прошу предоставлять на жилое помещение по месту фактического проживания по адресу:

_________________________________________________________________

(заполняется в случае, если адрес фактического проживания не совпадает

                                    с адресом места жительства (пребывания)

Факт неполучения мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (пребывания) (нужное подчеркнуть)

подтверждаю_______________________.

                          (подпись)

В случае получения мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (пребывания) в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре (нужное подчеркнуть) выражаю согласие на прекращение

их предоставления ______________________________.

                                         (подпись)

3. Сведения о членах семьи, совместно проживающих с получателем, учет которых осуществлен органом, уполномоченным на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства

4. К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
Документы, которые гражданин обязан предоставить самостоятельно
1.	Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	Копия удостоверения о праве на льготы
3.	правоустанавливающий документ на жилое помещение - в случае если указанный документ отсутствует в органах, осуществляющих ведение государственного кадастра недвижимости, и органах (организациях), участвующих в предоставлении государственной услуги;
4.	Договоры с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные услуги (в случае отсутствия правоустанавливающего документа на жилое помещение)
5.	Документы, подтверждающие факт оплаты поставки твердого топлива специализированными организациями, частными предпринимателями, имеющими право на предоставление названных услуг (для осуществления компенсации расходов на оплату поставки твердого топлива в жилые помещения с печным отоплением)
Сведения и документы, которые подлежат получению в порядке межведомственного взаимодействия (заявитель имеет право представить указанные документы по собственной инициативе)
7.	Сведения о лицах, проживающих совместно с заявителем
8.	Выписка из Единого государственного реестра недвижимости о правах
9.	Сведения о технических характеристиках жилого помещения, в том числе виде отопления
10.	Документы о наличии {отсутствии задолженности) по оплате жилищно-коммунальных услуг, в том числе по уплате взноса на капитальный ремонт

5. Организация, осуществляющая начисление платежей по оплате расходов, связанных с жилищно-коммунальными услугами, начисление и прием взноса на капитальный ремонт ______________

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

на счет N:

номер счета, открытый в кредитной организации

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование кредитного учреждения, (филиала, структурного подразделения)

через отделение федеральной почтовой связи

__________________________________________________________________

                                     (номер филиала почтового отделения)

	с доставкой на дом по адресу:_________________________________________________________
	через кассу почтового отделения

- Я, нижеподписавшийся _________________________________________ подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно в течение 15 дней сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки (изменение состава семьи, места жительства, смена места жительства, в том числе выезд за пределы автономного округа и др.).

- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе в информационных системах.

"___" ____________20___ г.             Подпись заявителя ________________________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

_______________________________________

Расписка о принятии документов
(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление компенсации расходов на оплату занимаемого жилого помещения и коммунальных услуг членам семей военнослужащих, потерявших кормильца, гражданам, подвергшимся воздействию радиации, приняты

"___" ____________20___ г.

Подпись специалиста ___________ Расшифровка подписи ______________