Приложение 2. Заявление о прекращении (возобновлении) ранее приостановленной государственной услуги, перерасчете, удержании (возмещении) излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению компенсации расходов на
оплату занимаемого жилого помещения и
коммунальных услуг членам семей
военнослужащих, потерявших
кормильца, гражданам, подвергшимся
воздействию радиации

С изменениями и дополнениями от:

17 июня 2019 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

начальнику филиала в ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении (возобновлении) ранее приостановленной государственной услуги, перерасчете, удержании (возмещении) излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть)

1. Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________________

Адрес _________________________________________________________________________ ___

телефон _________________________________________________________________________ _

Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации ___________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. Законный представитель:

____________________________________________________________________ _____________

                                                  (фамилия, имя, отчество)

3. Перечень представленных документов:

п/п	Перечень документов	Количество листов

Я, нижеподписавшийся (аяся)__________________________________________________, прошу

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

            (также указывается название государственной услуги (государственных услуг),

                                    в отношении которой(ых) обратился получатель)

в связи _________________________________________________________________________ __.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы на счет (заполняется в случае возобновления, перерасчета, смены способа получения, изменения лицевого счета для перечисления сумм):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

               (номер счета в кредитной организации, номер счета почтового отделения)

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе в информационных системах.

"___" ____________20___ г.                                       ________________________

                                                                                         подпись заявителя

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

_____________________________________________

Расписка о принятии заявления

(выдается на руки заявителю)

Заявление на прекращение, возобновление ранее приостановленной

государственной услуги, перерасчет, удержание (возмещение) излишне

выплаченных сумм, смену способа получения, изменение лицевого счета для

перечисления сумм (нужное подчеркнуть) приняты:

"____" ________________ 201____г. Подпись специалиста _______________