Приложение 2. Заявление о прекращении (возобновлении) ранее приостановленной государственной услуги, перерасчете, удержании (возмещении) излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению компенсации расходов на
оплату занимаемого жилого помещения и
коммунальных услуг членам семей
военнослужащих, потерявших
кормильца, гражданам, подвергшимся
воздействию радиации

С изменениями и дополнениями от:

17 июня 2019 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

начальнику филиала в ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении (возобновлении) ранее приостановленной государственной услуги, перерасчете, удержании (возмещении) излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть)

1. Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________________

Адрес _________________________________________________________________________ ___

телефон _________________________________________________________________________ _

Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации ___________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. Законный представитель:

____________________________________________________________________ _____________

                                                  (фамилия, имя, отчество)

3. Перечень представленных документов:

п/п	Перечень документов	Количество листов

Я, нижеподписавшийся (аяся)__________________________________________________, прошу

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

            (также указывается название государственной услуги (государственных услуг),

                                    в отношении которой(ых) обратился получатель)

в связи _________________________________________________________________________ __.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы на счет (заполняется в случае возобновления, перерасчета, смены способа получения, изменения лицевого счета для перечисления сумм):

____________________________________________________________________ ______________

___________________________________