Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
сельскохозяйственным товаропроизводителям
субсидий из бюджета города"

Главе

города Нижневартовска

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу Вас предоставить субсидию на ________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Представляю следующие сведения и подтверждающие документы:

1. Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя: __________________________________________

____________________________________________________________________

2. Почтовый адрес (место нахождения) юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя: __________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _____

____________________________________________________________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика: _______________________

5. Регистрационный номер страхователя: _______________ (для юридических лиц); номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования: _____________ (для индивидуальных предпринимателей).

6. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

_________________________________________________________________

                                   (вид документа, номер документа, когда и кем выдан)

Приложение:

- копия документа, подтверждающего открытие банковского счета для перечисления субсидии:

_______________________________________________________________;

- копии документов, подтверждающих приобретение сельскохозяйственной техники, оборудования, оснащения и приспособлений для развития сельского хозяйства и рыбной отрасли, репродуктивного поголовья сельскохозяйственных животных, и (или) копии документов, подтверждающих оказание услуг по доставке, страхованию, а также по монтажу и наладке приобретенной сельскохозяйственной техники, оборудования, оснащения и приспособлений для развития сельского хозяйства и рыбной отрасли, по доставке и страхованию приобретенного репродуктивного поголовья сельскохозяйственных животных:

________________________________________________________________

                     (договоры на приобретение и (или) оказание услуг при приобретении,

________________________________________________________________

                  счета, акты приема-передачи и (или) товарные накладные, счета-фактуры,

________________________________________________________________;

                     товарно-транспортные накладные, талоны заказчика к путевому листу)

- копии документов, подтверждающих произведенные затраты на приобретение и (или) за оказанные услуги по доставке и страхованию при транспортировке приобретенной сельскохозяйственной техники, оборудования, оснащения и приспособлений для развития сельского хозяйства и рыбной отрасли, а также подтверждающих произведенные затраты по монтажу и наладке; на приобретение и (или) за оказанные услуги по доставке и страхованию при транспортировке приобретенного репродуктивного поголовья сельскохозяйственных животных: __________________

                                                                                          (платежные поручения

__________________________________________________________________;

                       и (или) квитанции к приходному кассовому ордеру, кассовые чеки)

- копия технического паспорта сельскохозяйственной техники, оборудования, оснащения и приспособлений для развития сельского хозяйства и рыбной отрасли (при наличии); копия паспорта транспортного средства (для транспортных средств); копия свидетельства о регистрации транспортного средства (для транспортных средств) (для получения субсидии на возмещение затрат на приобретение сельскохозяйственной техники, оборудования, оснащения и приспособлений для развития сельского хозяйства и рыбной отрасли);

- копия ветеринарного сопроводительного документа (для получения субсидии на возмещение затрат на приобретение репродуктивного поголовья сельскохозяйственных животных) от ________________ N____________, выданного __________________________________

___________________________________________________________________;

- копия ветеринарного сопроводительного документа, содержащего информацию о количестве маточного поголовья сельскохозяйственных животных, прошедших в текущем году профилактические ветеринарные мероприятия (для получения субсидии на возмещение затрат на содержание маточного поголовья сельскохозяйственных животных (коров, козо(овце)маток, конематок)), от _________ N________, выданного ________________________________________________________;

- согласие на обработку персональных данных (для индивидуальных предпринимателей, глав крестьянских (фермерских) хозяйств).

Подтверждаю, что соответствую требованиям, установленным в пунктах 1.3, 1.4 раздела I Порядка предоставления сельскохозяйственным товаропроизводителям субсидий из бюджета города, утвержденного постановлением администрации города от 01.06.2017 N 834.

(дата)		(подпись)		(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя)

Достоверность представленной информации подтверждаю

(дата)		(подпись)		(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя)

Обязуюсь использовать в собственном производстве на территории города Нижневартовска имущество, на возмещение затрат на приобретение (содержание) которого предоставляется субсидия, в течение ________________ (трех лет со дня получения субсидии - при приобретении сельскохозяйственной техники, оборудования, оснащения и приспособлений для развития сельского хозяйства и рыбной отрасли, при приобретении репродуктивного поголовья сельскохозяйственных животных; одного года со дня получения субсидии - при возмещении затрат на содержание маточного поголовья сельскохозяйственных животных).

(дата)		(подпись)		(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя)

М.П.