Приложение 1. Форма заявления для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача копий архивных документов,
подтверждающих право на владение землей"

Форма заявления для физических лиц, в том числе индивидуальных
предпринимателей

Заявление
о выдаче копий архивных документов,
подтверждающих право на владение землей

Лист N______________									Всего листов__________
1. ЗАЯВЛЕНИЕ _____________________ (в Уполномоченный орган)					2.		Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи _______________________________ 2.2. Количество документов _______________/листов в них___________ 2.3. Ф.И.О. специалиста __________________________ 2.4. "____" ____________20____ г., время_________
1.1.	Прошу выдать копии архивных документов, подтверждающих право на владение землей
1.2.	Адрес (местоположение) земельного участка
1.3.	Наименование, номер запрашиваемого документа
1.4.	Правообладатель земельного участка
1.5.	Цель использования земельного участка
2.	СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ (ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ)
	Фамилия_________________________________________________ Имя_____________________________________________________ Отчество (при наличии)____________________________________ Паспорт ______________________выдан_____________________________ ________________________________дата выдачи_____________________
	ИНН ___________________________ОГРНИП________________________
3.	ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
			Копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
			Правоустанавливающие документы на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
4.	АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)
		Заявитель				Представитель заявителя
	Телефон: _______________Факс:______________________ E-mail: _____________________ Почтовый адрес:_________________________________________
5.	СПОСОБ ВЫДАЧИ ДОКУМЕНТОВ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ РЕЗУЛЬТАТОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ: В МФЦ НАРОЧНО ПО АДРЕСУ:
6.	ПОДПИСЬ___________________
	Ф.И.О._______________________							Подпись________		"___" _____________20___ г.

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку персональных данных, которое дается архивному отделу администрации Нижневартовского района на осуществление действий, необходимых для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей.

"____" ___________________20___ г.

Заявитель (представитель)________________________     ________________

                                            (фамилия, имя, отчество                 (подпись)

                                         ( при наличии) полностью)

"____" ___________________20___ г.

________________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление и документы)