Приложение 2. Форма заявления для юридических лиц о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача копий архивных документов,
подтверждающих право на владение землей"

Форма заявления для юридических лиц

Заявление
о выдаче копий архивных документов,
подтверждающих право на владение землей

Лист N ________________

Всего листов______________

1. ЗАЯВЛЕНИЕ _________________ (в Уполномоченный орган)

2.

Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи ______________________________________ 2.2. Количество документов___________ /листов в них___________ 2.3. Ф.И.О. специалиста _______________________________________ 2.4. "___"_______________ 20____ г., время____________

1.1.

Прошу выдать копии архивных документов, подтверждающих право на владение землей

1.2.

Адрес (местоположение) земельного участка

1.3.

Наименование, номер запрашиваемого документа

1.4.

Правообладатель земельного участка

1.5.

Цель использования земельного участка

2.

СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

Полное наименование юридического лица______________________________________ ИНН _____________________ОГРН_______________________________ Дата государственной регистрации_________________________________

3.

ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)

Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица или

выписка из государственных реестров о юридическом лице

Правоустанавливающие документы на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

4.

АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)

Заявитель

Представитель заявителя

Телефон:_______________________Факс: ________________E-mail: __________________________ Почтовый адрес:____________________________________________________________

5.

СПОСОБ ВЫДАЧИ ДОКУМЕНТОВ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ РЕЗУЛЬТАТОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ: В МФЦ НАРОЧНО ПО АДРЕСУ:______________________________________________________________

6.

ПОДПИСЬ

Ф.И.О.___________________

Подпись____________

"___"____________ 20___ г.

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку персональных данных, которое дается архивному отделу администрации Нижневартовского района на осуществление действий, необходимых для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей.

"___"____________ 20___ г.

Заявитель (представитель)________________________     ________________

                                             (фамилия, имя, отчество                 (подпись)

                                            (при наличии) полностью)

"____" ___________________20___ г.

________________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление и документы)