Приложение. Заявление об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования (пожизненного наследуемого владения) на земельный участок

Приложение
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Прекращение права постоянного (бессрочного) пользования
и права пожизненного наследуемого владения земельными участками,
находящимися в муниципальной собственности или государственная
собственность на которые не разграничена"

Примерная форма заявления

В____________________________________   (указать наименование уполномоченного органа) от___________________________________ ______________________________________ (наименование заявителя, ФИО гражданина) ______________________________________ ______________________________________ (адрес, место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, per. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН налогоплательщика) почтовый адрес:_________________________ телефон________________________________ адрес электронной почты:_________________

Заявление

Прошу прекратить право______________________________________________

___________________________________________________________________

(указать вид права: постоянного (бессрочного) пользования, либо пожизненного наследуемого владения)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

         (указать ФИО - для физического лица, наименование - для юридического лица)

на земельный участок площадью _____,

кадастровый номер___________________________________________________,

адрес (местоположение) земельного участка:

____________________________________________________________________ ,

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________________;

2) __________________________________________________________________;

3) ___________________________________________________________________.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

нарочно в МФЦ

нарочно в (указать наименование уполномоченного органа)

посредством почтовой связи

посредством электронной связи

Дата "___" _________201___ год            Подпись ______/_____________ /

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку персональных данных, которое дается администрации Нижневартовского района, муниципальному бюджетному учреждению Нижневартовского района "Управление имущественными и земельными ресурсами" (его должностным лицам) на осуществление действий, необходимых для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги по прекращению права постоянного (бессрочного) пользования и права пожизненного наследуемого владения земельными участками, находящимися в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена.

"___" _____________201_ г.

Заявитель (представитель)_________________________________   _____________

                                          (фамилия, имя, отчество полностью)              (подпись)

"___" _____________201_ г.

____________________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление и документы)