Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению информации
пользователям автомобильных дорог
общего пользования местного значения

                      ___________________________________________

                            (наименование уполномоченного органа,

                           предоставляющего муниципальную услугу)

                      ___________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                               наличии) должностного лица

                                  уполномоченного органа)

                      ___________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                         наличии) заявителя, наименование

                                   юридического лица)

                      ___________________________________________

                      адрес: ____________________________________

                              (юридический и почтовый адрес - для

                                       юридических лиц

                      ___________________________________________

                      адрес места жительства - для физических лиц)

                      телефон/факс: _____________________________

                      адрес электронной почты: __________________

                                          (при наличии)

Заявление

Прошу предоставить информацию:

о состоянии дорог;

о временном ограничении или прекращении движения по

автомобильным дорогам общего пользования местного значения

_________________________________________________________________

                             (наименование автомобильной дороги)

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

в муниципальном автономном учреждении Нижневартовского района

МФЦ предоставления государственных и муниципальных услуг;

в администрации Нижневартовского района;

посредством почтовой связи;

на адрес электронной почты.

   __________________               ____________________

         (дата)                      (подпись заявителя)