Приложение. Заявление о перераспределении земельных участков

Приложение
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Перераспределение земель и (или) земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности или государственная
собственность на которые не разграничена, и земельных участков,
находящихся в частной собственности"

В_______________________________________________      (уполномоченный орган местного самоуправления) Для граждан: от___________________________________                                        (Ф.И.О) ________________________________________________    (реквизиты документа, удостоверяющего личность) ________________________________________________        (почтовый адрес для связи с заявителем) телефон:_________________________________________ электронная почта:________________________________ Для юридического лица: ________________________________________________                            (наименование) ________________________________________________                          (местонахождение) ________________________________________________ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц ________________________________________________ идентификационный номер налогоплательщика (за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо) телефон: _______________, факс:__________________ электронная почта:_______________________________ Для представителя: ________________________________________________                                    (Ф.И.О) ________________________________________________            (наименование и реквизиты документа,        подтверждающего полномочия представителя) телефон:________________________________________ электронная почта:_______________________________

Заявление о перераспределении земельных участков

Прошу осуществить перераспределение следующих земель и (или) земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, и земельных участков, находящихся в частной собственности:

кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, перераспределение которых планируется осуществить:

___________________________________________________________________;

____________________________________________________________________

реквизиты утвержденного проекта межевания территории (если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с данным проектом):

проект межевания территории утвержден _____________________ (указать наименование правового акта)______________________ (указать наименование органа, утвердившего проект межевания территории) от "___"_______________201__ год N____.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________

2) ____________________________________________________________

3) ____________________________________________________________

4) ____________________________________________________________

5) ____________________________________________________________

Соглашение о перераспределении земельных участков прошу предоставить:

		в виде бумажного документа нарочно в (указать наименование уполномоченного органа)

		в виде бумажного документа посредством почтовой связи по адресу: _________________________________________________________                             (указать почтовый адрес)

Иные документы (уведомления), являющиеся результатом рассмотрения данного заявления Уполномоченным органом прошу предоставить:

		в виде бумажного документа нарочно в                                (указать наименование уполномоченного органа)

		в виде бумажного документа посредством почтовой связи по адресу: ______________________________________________________________                                  (указать почтовый адрес)

		в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте Уполномоченного органа, ссылка на который направляется Уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты;

		в виде электронного документа, который направляется Уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты.

"___" _____________201___ г.

Заявитель (представитель)______________________________    __________________

                                        (фамилия, имя, отчество полностью)        (подпись)

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - согласие), которое дается администрации Нижневартовского района, муниципальному бюджетному учреждению Нижневартовского района "Управление имущественными и земельными ресурсами" (его должностным лицам) на осуществление действий, необходимых для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения на использование земель или земельных участков без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута" (далее - муниципальная услуга), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных, в том числе, в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом местного самоуправления, в целях предоставления муниципальной услуги. Согласие дается в отношении персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в представленных с ним документах, а также в отношении персональных данных, включаемых в документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги. Согласие действует до момента отзыва такого согласия. Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия в администрацию Нижневартовского района лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения указанным органом такого обращения.

"___" _____________201___ г.

Заявитель (представитель)______________________________    __________________

                                        (фамилия, имя, отчество полностью)        (подпись)