Приложение. Заявление о выдаче разрешения

Приложение
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения на использование земель или
земельных участков без предоставления земельных участков
и установления сервитута, публичного сервитута"

В__________________________________________ (уполномоченный орган местного самоуправления) адрес:______________________________________ от__________________________________________          (Ф.И.О. или наименование заявителя) реквизиты документа, удостоверяющего личность _____________________________________________ (наименование, местонахождение юридического лица) ОГРН________________________________________ свидетельство о государственной регистрации заявителя в ЕГРЮЛ __________________________) адрес: ______________________________________, телефон: ______________, факс: ________________, адрес электронной почты:_______________________

Заявление

Прошу выдать разрешение

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

на использование земель или земельного участка

на размещение объектов

на землях или земельном участке, находящемся_________________________________

(указать наименование муниципального образования,

____________________________________________________________________ ________

населенного пункта, местоположение - можно ориентировочное)

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

		для цели___________________________________________________ (указывается одна цель из перечня, предусмотренного пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ)

		для размещения объекта______________________________________ (указывается объект, установленный постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300)

кадастровый номер земельного участка_______________________________________

(указывается, если планируется использовать весь земельный участок или его часть)

на срок использования с "___" _____________ _____г. по "___"______________ ____ г.

(срок выбирается заявителем самостоятельно, но не более пределов, установленных: пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ, либо пунктом 5.7 постановления Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 19.06.2015 N 174-п)

Заявитель предупрежден о необходимости осуществить действия, предусмотренные пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации в случае, если использование им испрашиваемых настоящим заявлением земель или земельных участков приведет к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ _

2) _________________________________________________________________________ _

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

нарочно в МФЦ

нарочно в учреждении

посредством почтовой связи

на адрес электронной почты

Дата "____" _______________201___ год     Подпись _________________/__________________ /

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - согласие), которое дается администрации Нижневартовского района, муниципальному бюджетному учреждению Нижневартовского района "Управление имущественными и земельными ресурсами" (его должностным лицам) на осуществление действий, необходимых для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения на использование земель или земельных участков без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута" (далее - муниципальная услуга), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных, в том числе, в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом местного самоуправления, в целях предоставления муниципальной услуги. Согласие дается в отношении персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в представленных с ним документах, а также в отношении персональных данных, включаемых в документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги. Согласие действует до момента отзыва такого согласия. Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия в администрацию Нижневартовского района лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения указанным органом такого обращения.

"____" _______________201___ год

Заявитель (представитель)         ________________________________       __________ _____

                                                     (фамилия, имя, отчество полностью)              (подпись)