Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Передача в аренду, безвозмездное пользование имущества,
находящегося в собственности муниципального образования,
за исключением земельных участков и жилых помещений"

В администрацию Нижневартовского района (указать наименование уполномоченного органа) от кого:______________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ (полное наименование (для юридических лиц), ФИО (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей) адрес заявителя:______________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ (место нахождения юридического лица, место регистрации гражданина, телефон (факс), электронная почта и иные реквизиты, позволяющие осуществлять взаимодействие с заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить на праве:

____________________________________________________________________ _______

(аренды, безвозмездного пользования)

____________________________________________________________________ _______

(без проведения торгов; без проведения торгов путем предоставления муниципальной

преференции)

Наименование (вид) имущества:

____________________________________________________________________ _______

(характеристики имущества, которое предполагается получить во временное владение и

(или) пользование)

Цели, срок использования имущества _______________________________________.

К заявлению прилагаю:

1) __________________________;

2) __________________________;

(указать пакет документов прилагаемых к заявлению)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

нарочно в МФЦ

нарочно в___________________ (указать уполномоченный орган)

посредством почтовой связи

путем направления в электронной форме в личный кабинет

указывается при возможности предоставления муниципальной услуги в электронной форме

____________________________________________________________________ _______

(при подаче заявления представителем заявителя указать документ, подтверждающий полномочия представителя)

Подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) на обработку персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги по передаче в аренду, безвозмездное пользование имущества, находящегося в собственности муниципального образования, за исключением земельных участков и жилых помещений, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом, в целях предоставления указанной муниципальной услуги.

"___"_____________  ______ года                    ____________________

                                                                                   (Подпись)