Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту

Форма заявления

_________________________________________ (наименование уполномоченного органа, предоставляющего муниципальную услугу) _________________________________________ (Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа) от _______________________________________ (Ф.И.О. заявителя, наименование юридического лица) __________________________________________ Адрес: ___________________________________ (юридический и почтовый адрес - для юридических лиц __________________________________________ адрес места жительства - для физических лиц) телефон/факс _____________________________ адрес электронной почты____________________ (при наличии)

Заявление

Прошу предоставить информацию

		о состоянии дорог;
		о временном ограничении или прекращении движения по автомобильным дорогам общего
		пользования местного значения __________________________________________________ ______________________________________________________________________________. (наименование автомобильной дороги)

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать

(направить):

		в МФЦ;
		в уполномоченном органе;
		посредством почтовой связи;
		на адрес электронной почты.

_________________                                                                       ________________________

           (дата)                                                                                        (подпись заявителя)