Приложение 1. Заявление о проведении общественной экологической экспертизы

Приложение 1
к административному регламенту

В департамент жилищно-коммунального хозяйства, экологии,

транспорта и связи администрации Сургутского района

ЗАЯВЛЕНИЕ*
о проведении общественной экологической экспертизы

____________________________________________________________________ ______________,

                     (наименование общественной организации (объединения))

Юридический адрес:________________________________________________________________,

адрес места нахождения:____________________________________________________________,

уставная деятельность, которой (которого) состоит в______________________________________

____________________________________________________________________ ______________,

                            (характер предусмотренной уставом деятельности)

в соответствии с разделом IV Федерального закона от 23.11.1995 N 174-ФЗ "Об экологической

экспертизе" ходатайствует о проведении общественной экологической экспертизы по

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце имеется в виду глава IV Федерального закона от 23.11.1995 N 174-ФЗ

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

               (указать сведения об объекте общественной экологической экспертизы)

В состав экспертной комиссии общественной экологической экспертизы входят:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

                                              (инициалы, фамилия, должность)

Сроки проведения общественной экологической экспертизы:

с "____" ___________ 20___ г. по "____" ___________ 20___ г.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать

(направить) (нужное отметить галочкой):

		нарочно в МФЦ;
		посредством почтовой связи.

Приложение**:_______________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Даю свое согласие администрации Сургутского района (его должностным лицам), в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использования моих персональных данных содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых к нему документов.

_____________                                                                      ____ ___________________

        (дата)                                                                                         (подпись)

___________________

*Поступившее от заявителя заявление о проведении общественной экологической экспертизы приравнивается к согласию такого заявителя с обработкой его персональных данных в департаменте в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги.

**По желанию.