Приложение. Заявление о выдаче архивной справки, архивной выписки, архивной копии

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных справок,
архивных выписок, копий архивных документов"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче архивной справки, архивной выписки, архивной копии

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                      (наименование органа местного

                                         самоуправления, которому

                                            адресовано заявление)

1.	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, запрашивающего информацию, либо полное наименование юридического лица (для лиц, запрашивающих информацию о другом лице)
2.	Фамилия, имя, отчество (все изменения фамилии, имени, отчества), дата рождения лица, о котором запрашивается информация
3.	Отношение к лицу, о котором запрашивается информация (для законного представителя заявителя)
4.	Почтовый адрес заявителя для направления архивной справки, архивной выписки, архивной копии, электронный адрес (последнее - при наличии), номер телефона
5.	Цель заявления
6.	Перечень запрашиваемых сведений, их хронологические рамки: о трудовом стаже (название организации, ведомственная подчиненность организации, название населенного пункта, должность); о льготном трудовом стаже; о заработной плате; об отпуске по уходу за ребенком; о северной надбавке; о работе в местности, приравненной к районам Крайнего Севера; о переименовании организации; иное
7.	Место и способ выдачи ответа на заявление (уполномоченный орган или МФЦ, лично или почтой)

Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением российского законодательства о персональных данных. Заполняя данное заявление, Вы даете согласие на обработку персональных данных.

    "_____" ___________20___г.              Вх. N________________

   _____________________              ____________________________

   (подпись заявителя)                    (подпись специалиста

                                          уполномоченного органа)